Экзофтальм (Проптоз, Протрузия глаза, Пучеглазие)

Экзофтальм (проптоз, выпячивание глаза, офтальмологический глаз)

Экзофтальм — это моно- или бинокулярное смещение глазного яблока вперед. Общие симптомы большинства форм — затрудненное движение глаз, диплопия, ощущение жжения и судороги из-за повышенной сухости конъюнктивы. Диагноз экзофтальма ставится на основании анамнеза, проведения внешнего осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, УЗИ, ОКТ. Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. При травматическом генезе рекомендуется кантотомия и дренирование ретробульбарного пространства. Эндокринный экзофтальм — показание к приему тиреостатиков и гормонов, при низкой эффективности выполняется тиреоидэктомия.

    Общие сведения

    Экзофтальм — патологическое выпячивание глазного яблока из полости глазницы, не сопровождающееся увеличением его продольных размеров. Заболевание было впервые описано как симптом эндокринной офтальмопатии в 1776 году ирландским хирургом Р. Дж. Грейвсом. В 1960 году советские нейрохирурги И. М. Иргер и Л. А. Корейш представили информацию о том, что смещение глазных яблок кпереди может происходить при патологических новообразованиях мозжечка. Экзофтальм эндокринной природы в 6-8 раз чаще встречается у женщин, посттравматический генез заболевания более характерен для мужчин. Клинические проявления экзофтальма распространены во всех возрастных группах.

    Экзофтальм (проптоз, выпячивание глаза, офтальмологический глаз)

    Экзофтальм

    Причины экзофтальма

    Строго говоря, экзофтальм не является самостоятельным заболеванием, а обычно выступает симптомом другой первичной патологии. Как системные (аутоиммунные, эндокринные), так и местные (глазные) заболевания могут приводить к выпячиванию глазного яблока:

    1. Эндокринная офтальмопатия. В основе механизма развития патологии лежит нарушение функции иммунной системы, при котором возникает отек подкожно-жировой клетчатки глазницы и наружных мышц глазного яблока (отечная форма). На этом этапе проявления экзофтальма могут претерпеть обратное развитие. Прогрессирование заболевания приводит к образованию рубцовых дефектов в области глазодвигательных мышц, что вызывает необратимые изменения. Аутоиммунное повреждение ретробульбарной ткани при болезни Грейвса вызвано механизмом перекрестной реакции антител организма на антигены щитовидной железы и ткани орбиты. Подтверждением тиреотоксической теории патогенеза является повышение титра антител против рТТГ.
    2. Местные аутоиммунные процессы. Реже экзофтальм возникает из-за изолированного аутоиммунного поражения ретробульбарной ткани. При этом синтезируются патологические антитела против мышц глазодвигательной системы, фибробластов и ткани глазницы. Антитела к периорбитальной клетчатке являются специфическим маркером заболевания, поскольку иммуноглобулины к миоцитам выявляются лишь у некоторых пациентов. Воздействие таких факторов, как стресс, вирусы, токсичные вещества и радиация, у генетически нарушенных людей стимулирует выработку антигенов.
    3. Механические факторы. При воспалении жировой ткани или васкулите сосудов глазницы возникает механическая причина отека глазного яблока. Реже этиологическим фактором экзофтальма становится дакриоаденит, доброкачественные или злокачественные новообразования. Варикозное расширение вен, ангиопатия или травматические повреждения могут привести к смещению костных отломков или кровоизлиянию в орбитальную полость, что провоцирует развитие клинической картины патологии.

    Классификация

    По клинической классификации различают стойкие, пульсирующие и прерывистые экзофтальмы. Патология часто протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно поражение монокуляра. По динамике развития различают непрогрессивное, медленное и быстрое регрессивное смещение глазного яблока кпереди:

    • о медленном нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размеров глазного яблока на 1-2 мм за 1 месяц;
    • при быстром прогрессировании размер глаза увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.

    Симптомы экзофтальма

    Экзофтальм может быть симптомом многих заболеваний. Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 — II степени, 27 и выше — III степени экзофтальма.

    В I степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения в органе зрения можно только при специальном обследовании. При экзофтальме II степени пациенты жалуются на затруднение движений глазными яблоками, двоение в глазах. При односторонней травме развивается клиническая картина косоглазия. Специфический симптом интермиттирующей формы болезни — усиление проявлений экзофтальма с задержкой дыхания, наклоном головы, сдавлением яремной вены.

    III степень патологического процесса значительно затрудняет процесс закрытия век. В результате нарушается выработка секрета мейбомиевыми железами, что вкупе с невозможностью моргать и закрывать глаза приводит к увеличению сухости конъюнктивы глазницы. В этом случае пациенты жалуются на чувство жжения и боли в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвлений. Клинические проявления — гиперемия, боль, светобоязнь. Кроме того, возможно усиление слезотечения, что увеличивает травму роговицы.

    При III степени травмы происходит сдавление головки зрительного нерва, поэтому общими симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и брови.

    Диагностика

    Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах внешнего осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностике (УЗИ) в режиме B, оптической когерентной томографии (ОКТ). Анамнестическая информация часто указывает на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования). При внешнем осмотре определяется отечность глазных яблок со стороны орбиты, поражение монокуляра сопровождается косоглазием. Инструментальное обследование:

    • Экзофтальмометрия. Выполняется с помощью экзофтальмометра Hertel. Этот метод позволяет установить степень выраженности экзофтальма.
    • Офтальмоскопия. При III степени патологии офтальмоскопическая картина соответствует сдавлению головки зрительного нерва (диска зрительного нерва). При этом визуализируется бледный или отечный диск зрительного нерва, реже наблюдаются небольшие участки кровоизлияния.
    • Биомикроскопия. С помощью этого метода можно выявить поверхностные кератопатии, участки изъязвления роговицы.
    • Тонометрия. При проведении тонометрии определяется уровень повышения внутриглазного давления, который, как правило, отклоняется от контрольных значений при II-III степени заболевания. При развитии вторичных осложнений экзофтальма (компрессии диска зрительного нерва) происходит прогрессирующее снижение остроты зрения.
    • ОКТЯБРЬ. По данным оптической когерентной томографии визуализируются отек периорбитальной ткани, патологические новообразования в пределах орбиты и участки кровоизлияния.
    • УЗИ глаза. Ультразвук в режиме В позволяет определить степень экзофтальма, оценить состояние окружающих тканей. В офтальмологии рекомендуется использовать ультразвуковой метод для наблюдения за прогрессированием или регрессом заболевания с течением времени.

    Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендуется определить уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, а также провести ультразвуковое исследование железы.

    Лечение экзофтальма

    Тактика лечения экзофтальма определяется этиологией и тяжестью заболевания. В случае травматического происхождения, при отсутствии движений глазного яблока рекомендуется выполнить кантотомию в области внешнего сращения век для достижения декомпрессии. В качестве регионарной анестезии используется 0,5 мл 2% раствора новокаина. Перед рассечением связки ее фиксируют специальным кровоостанавливающим зажимом. Линия разреза продолжается до костного края орбиты. Если подвижность глазного яблока сохраняется, но внутриглазное давление быстро повышается из-за массивного кровотечения, требуется дренирование ретробульбарного пространства.

    При развитии экзофтальма у пациентов с эндокринной офтальмопатией целью терапии является достижение эутиреоидного состояния. Для этого гормональный баланс корректируется с помощью тиреостатиков и гормонов. В период лечения необходимо своевременно увлажнять конъюнктиву с помощью препаратов искусственной слезы, проводить ежедневный контроль и при необходимости корректировать внутриглазное давление.

    В случае аутоиммунного характера экзофтальма в комплекс лечебных мероприятий входит прием глюкокортикоидов. Если медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта, рекомендуется удаление щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при экзофтальме зависит от этиологии. При эндокринной природе течение болезни после коррекции гормонального фона благоприятное. Смещение глазного яблока при злокачественных внутриглазничных новообразованиях, опухолях мозжечка связано с неблагоприятным прогнозом.

    Специфических мер профилактики экзофтальма в офтальмологии не разработано. Неспецифические профилактические меры сводятся к устранению гормонального дисбаланса с соблюдением норм промышленной безопасности. Все пациенты с подозрением на экзофтальм должны быть обследованы офтальмологом. Нарушение зрения при данной патологии определяется степенью сдавления головки зрительного нерва.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть