Кератит

Кератит

Кератит — это группа воспалительных поражений роговицы — передней прозрачной оболочки глаза, различной этиологии, вызывающая помутнение роговицы и снижение зрения. Для кератита характерен так называемый роговичный синдром, характеризующийся слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом; ощущение инородного тела в глазу, режущая боль, изменение чувствительности роговицы, снижение зрения. Диагностика кератита включает биомикроскопию глаза, образцы флуоресцеина, цитологическое и бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы и роговицы, постановку иммунологических и аллергологических тестов. При обнаружении кератита проводят этиотропное лечение (противовирусное, антибактериальное, противоаллергическое и так далее). При изъязвлении роговицы показана микрохирургия (кератопластика).

    Общие сведения

    Воспалительные заболевания глаз — самая частая патология в офтальмологии. Самая большая группа среди них — конъюнктивиты (66,7%); воспалительное поражение роговицы — кератит возникает в 5% случаев. В конъюнктивальной полости глаза постоянно присутствует микрофлора, которая даже при минимальном повреждении роговицы легко вызывает воспаление. В половине случаев следствием кератита является стойкое снижение зрения, что требует применения микрохирургических методик восстановления оптических свойств роговицы, а в некоторых случаях течение кератита может привести к необратимой слепоте. Развитие гнойной язвы роговицы при кератите в 8% случаев сопровождается анатомической гибелью глаза, а в 17% требует энуклеации глазного яблока из-за неэффективности консервативного лечения.

    Кератит

    Кератит

    Причины кератитов

    Наибольшее количество случаев развития кератита связано с вирусной этиологией. В 70% наблюдений возбудителями являются вирусы простого герпеса и опоясывающий лишай (herpes zoster). Спровоцировать развитие кератита, особенно у детей, может также заражение аденовирусом, корью, ветряной оспой.

    Следующую большую группу кератитов составляют гнойные поражения роговицы, вызванные неспецифической бактериальной флорой (пневмококк, стрептококк, стафилококк, диплококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла, протей) и специфическими возбудителями туберкулеза, сальмонореллеза, гонадотропина гонорея и др

    Тяжелая форма кератита вызвана амебной инфекцией — бактерией Acanthamoeba; Амебный кератит часто возникает у тех, кто носит контактные линзы, и может вызвать длительную слепоту. Возбудителями грибкового кератита (кератомикоза) являются грибы Fusarium, Aspergillus, Candida.

    Кератит может быть проявлением местной аллергической реакции с поллинозом, применением определенных препаратов, заражением гельминтами, гиперчувствительностью к пище или пыльце растений. Иммуновоспалительное поражение роговицы может наблюдаться при ревматоидном артрите, узловом периартрите, синдроме Шегрена и других заболеваниях. При интенсивном воздействии ультрафиолета на глаза может развиться фотокератит.

    В большинстве случаев возникновению кератита предшествует механическая, химическая и термическая травма роговицы, в том числе интраоперационное повреждение роговицы при операциях на глазу. Иногда кератит развивается как осложнение лагофтальма, воспалительных заболеваний век (блефарит), слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), слезного мешка (дакриоцистит) и слезных канальцев (каналикулит), сальных желез века (мейбомит). Одна из самых частых причин кератита — несоблюдение правил хранения, дезинфекции и использования контактных линз.

    К эндогенным факторам, способствующим развитию кератита, относятся истощение, авитаминоз (A, B1, B2, C и др.), Снижение общей и местной иммунной реактивности, нарушения обмена веществ (сахарный диабет, подагра в анамнезе).

    Патологические изменения при кератите характеризуются отеком и инфильтрацией тканей роговицы. Инфильтраты, состоящие из полинуклеарных лейкоцитов, гистиоцитов, лимфоидных и плазматических клеток, имеют разные размеры, формы, цвета и размытые границы. В фазе разрешения кератита происходит неоваскуляризация роговицы: прорастание новообразованных сосудов из конъюнктивы, маргинальной кольцевой сети или обоих источников в мембране. С одной стороны, васкуляризация помогает улучшить трофику ткани роговицы и ускорить процессы восстановления, с другой стороны, новообразованные сосуды игнорируют и еще больше снижают прозрачность роговицы.

    При тяжелом кератите развивается некроз роговицы, микроабсцессы и язвы. Язвенные дефекты роговицы дополнительно рубцовываются, образуя лейкому).

    Классификация кератитов

    Кератиты классифицируются в зависимости от этиологии, течения воспалительного процесса, глубины поражения роговицы, локализации воспалительного инфильтрата и других признаков.

    В зависимости от глубины поражения различают поверхностный и глубокий кератит. При поверхностном кератите воспаление поражает до 1/3 толщины роговицы (эпителий, верхний слой стромы); при глубоком кератите вся строма.

    В зависимости от локализации инфильтрата кератиты бывают центральными (с локализацией инфильтрата в зоне зрачков), парацентральными (с инфильтрацией в проекции пояса радужной оболочки) и периферическими (с инфильтрацией в зоне лимба, в области зрачка) проекция ресничного пояса радужки). Чем центральнее расположен инфильтрат, тем сильнее снижается острота зрения при кератите и его исходе.

    По этиологическому критерию кератиты делятся на экзогенные и эндогенные. К экзогенным формам относятся эрозия роговицы, кератит травматического, бактериального, вирусного, грибкового генеза, а также кератит, вызванный поражением век, конъюнктивы и мейбомиевых желез (мейбомиевый кератит). К эндогенному кератиту относятся инфекционные поражения роговицы туберкулезной, сифилитической, малярийной, бруцеллезной этиологии; аллергический, нейрогенный, гипо- и витаминный кератит. Эндогенный кератит неустановленной этиологии включает нитчатый кератит, язву роговицы и кератит при розацеа.

    Симптомы кератита

    Распространенным проявлением, характерным для всех форм заболевания, является роговичный синдром, перерастающий в кератит. При этом возникают сильные боли в глазах, непереносимость дневного или искусственного света, слезотечение, непроизвольное закрытие век (рефлекторный блефароспазм), нечеткость зрения, ощущение инородного тела под веком, перикорнеальная инъекция глазного яблока.

    Роговичный синдром при кератите связан с раздражением чувствительных нервных окончаний роговицы из-за образовавшегося инфильтрата. Кроме того, из-за инфильтрации снижается прозрачность и блеск роговицы, развивается ее помутнение, нарушаются сферичность и чувствительность. При нейрогенном кератите чувствительность роговицы и выраженность роговичного синдрома, наоборот, снижены.

    По мере скопления лимфоидных клеток инфильтрат приобретает сероватый оттенок; при преобладании лейкоцитов его цвет становится желтым (гнойная инфильтрация). При поверхностном кератите инфильтрат может рассосаться практически бесследно. В случае более глубокого поражения на месте инфильтрата образуются помутнения роговицы разной интенсивности, которые могут в разной степени снижать остроту зрения.

    Неблагоприятный вариант развития кератита связан с образованием язв роговицы. Впоследствии при отслаивании и десквамации эпителия в первую очередь образуется поверхностная эрозия роговицы. Прогрессирование отторжения эпителия и некроза тканей приводит к образованию язвы роговицы, которая проявляется в виде дефекта с мутным серым фоном, покрытым экссудатом. Исходом кератита с язвой роговицы может стать регресс воспаления, очищение и эпителизация язвы, рубцевание стромы, что приводит к помутнению роговицы — образованию лейкореи. В тяжелых случаях глубокий язвенный дефект может проникнуть в переднюю камеру глаза, вызывая образование десцеметоцеле — грыжи влагалища десцемета, перфорацию язвы, образование передних синехий, развитие эндофтальмита, вторичной глаукомы, осложненной катаракты, неврита зрительного нерва.

    Кератит часто возникает при одновременном воспалении конъюнктивы (кератоконъюнктивит), склеры (кератосклерит), сосудистой оболочки (кератоувеит). Часто развиваются ирит и иридоциклит. Вовлечение в гнойное воспаление всех оболочек глаза приводит к гибели органа зрения.

    Диагностика кератита

    В диагностике кератита большое значение имеет то, что он связан с перенесенными ранее общими заболеваниями, вирусными и бактериальными инфекциями, воспалением других структур глаза, микротравмами глаза и т.д. При внешнем осмотре глаза офтальмолог ориентируется на степень выраженности роговичного синдрома и местных изменений.

    Основным методом объективной диагностики кератита является биомикроскопия глаза, во время которой оценивается характер и размер поражения роговицы. Толщина роговицы измеряется с помощью ультразвука или оптической пахиметрии. Для оценки глубины поражения роговицы при кератите проводится эндотелиальная и конфокальная микроскопия роговицы. Исследование кривизны поверхности роговицы проводится с помощью компьютерной кератометрии; исследование рефракции — с помощью кератотопографии. Для определения роговичного рефлекса прибегают к тесту на чувствительность роговицы или к эстезиометрии.

    Для выявления эрозий и язв роговицы показан тест с инстилляцией флуоресцеина. При нанесении на роговицу 1% раствора флюоресцеина натрия эродированная поверхность становится зеленоватой.

    Важную роль в определении тактики лечения кератита играет бактериологический посев материала со дна и краев язвы; цитологическое исследование выскабливания эпителия конъюнктивы и роговицы; ПЦР, PIF, ELISA-диагностика. При необходимости проводятся пробы на аллергию, туберкулиновые и пр

    Лечение кератита

    Лечение кератита нужно проводить под наблюдением офтальмолога в специализированном стационаре в течение 2-4 недель. Общие принципы фармакотерапии кератита включают местную и системную этиотропную терапию с применением антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и других препаратов.

    При вирусном кератите с целью подавления выявленной инфекции используются местные инстилляции интерферона, ацикловира; мази для укладки (теброфен, флоренал, бонафтон, с ацикловиром). Парентеральный и пероральный прием иммуномодуляторов (препараты вилочковой железы, левамизол).

    Бактериальный кератит требует назначения антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя в виде глазных капель, парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, в тяжелых случаях — путем парентерального введения пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов.

    Лечение туберкулезного кератита проводится под руководством фтизиатра с использованием противотуберкулезных химиотерапевтических препаратов. При аллергическом кератите назначают антигистаминные препараты, субконъюнктивальное введение и закапывание гормональных препаратов. При сифилитическом кератите или гонорее показана специфическая терапия под наблюдением венеролога.

    При кератитах различной этиологии с целью профилактики вторичной глаукомы показано местное применение мидриатиков (атропина сульфат, скополамин); для стимуляции эпителизации дефектов роговицы — закапывание таурина, нанесение лечебных мазей и т д. При снижении остроты зрения назначают фонофорез и электрофорез с ферментами.

    Изъязвление роговицы — это основа микрохирургии: микродатермокоагуляция, лазерная коагуляция, криохирургия дефекта. При резком ухудшении зрения и из-за рубцового помутнения роговицы показана процедура эксимерного лазера для удаления поверхностных рубцов или кератопластики. При развитии вторичной глаукомы на фоне кератита показано лазерное или хирургическое лечение глаукомы. При тяжелом кератите может потребоваться энуклеация глазного яблока.

    Прогноз и профилактика кератитов

    Исход и последствия кератита во многом зависят от этиологии поражения, характера и локализации инфильтрата и связанных с ним осложнений. Своевременная и рациональная терапия кератита приводит к рассасыванию без следов инфильтратов роговицы или образованию легких мутных помутнений. При глубоком кератите, особенно осложненном язвой роговицы, а также при парацентральном и центральном расположении инфильтрата развиваются помутнения роговицы разной степени тяжести.

    Результатом кератита может быть шип, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, атрофия глазного яблока и полная потеря зрения. Септические осложнения, такие как тромбоз кавернозного синуса, флегмона орбиты и сепсис, особенно опасны для жизни.

    Профилактика кератита включает профилактику поражения глаз, своевременное выявление и лечение конъюнктивита, блефарита, дакриоцистита, соматических заболеваний, общих инфекций, аллергии и др.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть