Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи — это патологические состояния, возникающие в результате введения эндотрахеальной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от типа нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышно шипение и бульканье. После снятия оборудования возникает ангина. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенологическое исследование дыхательных путей. Лечение предполагает удаление мокроты с помощью электронасоса, правильную установку ИТ, введение кровоостанавливающих средств, обезболивающих, противовоспалительных препаратов.

    Общие сведения

    Нежелательные явления во время и после интубации возникают с разной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 из тысячи пациентов, отек и паралич голосовых связок — у 3 из тысячи пациентов. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией, короткой и толстой шеей пациента, наблюдались в 5-10% случаев. Ошибки врача по неопытности и нарушению алгоритма манипуляции составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Достоверно чаще наблюдаются затруднения при работе с пациентами с избыточной массой тела, прибавкой в ​​весе, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа состоит из 60% женщин и 40% мужчин.

    Осложнения интубации трахеи

    Осложнения интубации трахеи

    Причины осложнений интубации трахеи

    Сложности непосредственно с введением трубки часто возникают из-за врачебных ошибок. При длительной вентиляции с использованием эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не определяются работой анестезиолога / реаниматолога. Проблемы, возникающие после экстубации, не всегда напрямую связаны с действиями специалиста. К частым причинам патологии можно отнести:

    • Неправильная установка лезвия. Ларингоскоп не должен давить на зубы. Инструмент может опираться на них, однако следует избегать сильного давления. Несоблюдение этого правила может привести к повреждению жевательной системы и попаданию мусора в пищеварительный или дыхательный тракт.
    • Не в том месте. Неправильное введение интубационного оборудования в пищевод вызывает перерастяжение желудка, может вызвать срыгивание. Если пациент интубирован по состоянию здоровья, дыхательная недостаточность сохраняется и прогрессирует, что может быть фатальным.
    • Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании больших трубок, неаккуратном их введении, интубации без лекарственной седации, если больной бодрствует. Такие негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще всего наблюдаются у пациентов, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
    • Носовая интубация. Практикуют при ЛОР-вмешательствах, абсцессах нижней челюсти, вмешательствах в области челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причина травмы внутреннего носа — использование неподходящих трубок, беспокойное поведение пациента, истончение слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой системы.
    • Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санитарии потенцирует закупорку трубок и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппарата. Эти эффекты лечат с помощью бронхоскопии под визуальным контролем. Не всегда удается очистить органы дыхания обычным электроприбором.
    • Посев с бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции можно увидеть как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
    • Индивидуальные реакции. Они возникают как реакция организма на попадание инородного тела. Чаще всего они появляются через несколько часов с момента экстубации. Это может привести к снижению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связано с действиями врача и поведением самого пациента.

    Патогенез

    Изменения зависят от типа осложнения. При травме дыхательных путей возникает кровотечение, аспирация крови, возможно развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки увеличивается вероятность инфекционных процессов, так как формируются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, закупорка трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. Необходимое количество воздуха не попадает в легкие, образуется гипоксия, ткани страдают от кислородного голодания, нарушается работа головного мозга и всех жизненно важных систем.

    Инфекционные поражения вызывают воспаление, общую интоксикацию, отек пораженного участка. При распространении процесса есть риск развития инфекционно-токсического шока. Основная опасность неправильного введения ИТ в пищевод — стойкая дыхательная недостаточность. Повышенное растяжение желудка не представляет угрозы для жизни пациента, но создает трудности при экстубации (риск вдыхания содержимого желудка).

    Классификация

    Осложнения можно систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени воздействия врача (ятрогенное, не зависящее от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывая гипоксию, кровотечение). Однако основной из них является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями различают следующие виды патологии:

    1. С интубацией. Когда трубка вставлена, у пациента возникают переломы зубов, кровотечение, разрывы слизистой оболочки, повреждение глоточного пространства и эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и вентиляции легких при входе в бронх, перерастяжение желудка при неправильном введении эндотрахеального оборудования в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
    2. После интубации. Можно определить засорение трубки из-за перегибов или укусов пациентом. При длительной ИВЛ или ИВЛ происходит скопление мокроты, препятствующее отхождению смеси, образованию пролежней и грыжевому выпячиванию манжеты. Если пациент подвижен, оборудование может выходить из трахеи, закручиваться, упор нижнего отверстия в стенке трахеи.
    3. При удалении IT. Трудности при снятии оборудования возникают, когда манжета не спущена полностью. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Сразу после выхода ИТ из трахеи последняя может разрушиться с последующим удушьем. Если пациент находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
    4. После снятия трубки. В первые сутки выявляется появление болей, отек гортани. Инфекционные осложнения появляются в период от 1 до 3 дней самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Иногда осложнения долго не диагностируются, диагностируются случайно при последующих операциях по другой причине.

    Симптомы осложнений интубации трахеи

    Осложнения после введения эндотрахеальной трубки и вентиляции характеризуются множеством симптомов. Визуально видны переломы зубов. Во рту у пациента мусор, виден пораженный зуб. При травме слизистых оболочек отмечается кровотечение изо рта и носа. В положении пациента на спине в области ротоглотки накапливается экстравазация, что дает возможность заметить ее при ларингоскопии. Поступление оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадом живота, отсутствием дыхательных звуков в легких. При односторонней интубации одно легкое слышно, другое «немое».

    Контур прикуса пациента определяется визуально. Непроходимость мокроты вызывает типичное свистящее дыхание. В обоих случаях активируется система предупреждения вентилятора, которая издает специальный сигнал, указывающий на закупорку дыхательных путей. У больного диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы которой развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния с коллапсом трахеи наступает практически сразу.

    При отеке гортани выявляется лающий кашель, смешанная одышка и охриплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОПН. Стриктуры вызывают постоянную одышку, умеренную гипоксию, субъективное ощущение тяжести при вдохе. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Они могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (в сутки выделяется до 15 мл крови) или кровоизлиянием (более 15 мл).

    Диагностика

    Диагноз ставится на основании результатов медицинского осмотра. При необходимости могут использоваться инструментальные и лабораторные методы. В большинстве случаев определить патологическое состояние можно прямо в операционной или в отделении интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении при амбулаторном наблюдении пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

    • Физический осмотр. При обследовании верхних дыхательных путей и общей оценке состояния пациента в ротоглотке обнаруживаются сгустки крови и мокрота с поражениями, цианозом и отсутствием экскурсии грудной клетки при неправильной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
    • Инструментальное обследование. Основной метод — бронхоскопия. Во время него врач осматривает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости можно использовать рентгенографию, компьютерную томографию. По результатам всех исследований трубка должна находиться в трахее. В экстренных ситуациях правильность процедуры можно оценить по данным капносата: во время интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
    • Лабораторное обследование. Необходим при подозрении на поздние осложнения. Капиллярное кровотечение приводит к развитию анемии, инфекционные процессы вызывают появление неспецифических изменений в крови — повышение СОЭ, лейкоцитоз. Наличие гипоксии можно определить по сдвигу pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

    Лечение осложнений интубации трахеи

    Если шланг установлен неправильно, снимите его и попробуйте еще раз. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки оказались безуспешными, можно использовать метод назальной интубации или введение ИТ на палец с помощью стилета. В ситуациях, когда эти методы неэффективны, разрешается установка ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. Если требуется длительная искусственная вентиляция легких, выполняется трахеостомия.

    Травма слизистой оболочки — показание к лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры останавливают кровотечение и оценивают степень повреждения. Рекомендуется введение кровоостанавливающих средств. Повторных попыток интубации не делается. Возможные варианты: неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение лечебных средств. Для предотвращения инфекционных осложнений используются антибиотики широкого спектра действия.

    Если трубка забита, TBD дезинфицируется с помощью аспиратора или бронхоскопа. Процедуру следует проводить каждые 2-4 часа и чаще. Для уменьшения количества выделений применяют атропин. Если больной находится в сознании и кусает ЕГО зубами, вводятся снотворные и антипсихотические препараты. Дозировка подобрана так, чтобы не подавлять попытки самопроизвольного дыхания. При необходимости допускается введение периферических миорелаксантов с последующим переводом на принудительную вентиляцию легких.

    Асфиксия, возникающая сразу после экстубации, требует повторного введения трубки. Не всегда необходимо подключать пациента к аппарату ИВЛ. Часто осложнения вызваны коллапсом трахеи, при которой не теряется общая способность дышать самостоятельно. Фиброз и стриктуры корректируются оперативно в плановом порядке после полного выздоровления пациента. Инфекционные процессы устраняют антибиотиками. Для снятия отека гортани применяют ингаляции бронходилататоров, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и лечении осложнения не сопровождаются отдаленными последствиями или смертью пациента. В случае нарушения проходимости ПД без корректирующих мер результат — удушье и смерть. Откусывание трубки от самого пациента к подобным последствиям не приводит. Затруднения при интубации могут быть фатальными, если по ошибке врача и при предварительном введении пациенту миорелаксантов. Если вовремя не была обеспечена вентиляция, остановка сердца происходит на фоне гипоксии.

    Профилактика заключается в тщательном изучении анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при сложной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого облегчения осложнений у вас должен быть мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальная маска, автономный дыхательный аппарат, набор для реанимации, дефибриллятор и пульсоксиметр. Во избежание образования пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, вводимого в манжету, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирается в строгом соответствии с размерами тела пациента. После экстубации пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии не менее 3-5 часов.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть