Осложнения ИВЛ

Осложнения ИВЛ

Осложнения ИВЛ — это негативные последствия ИВЛ, которые возникают сразу после ее начала или являются результатом длительной респираторной поддержки. Симптомы определяются типом расстройства. Могут обнаруживаться признаки дыхательной недостаточности, эмфиземы легких, воспалений, изменения работы внутренних органов. Патология диагностируется на основании клинической картины и данных физикального обследования: рентгена, ультразвука, магнитной или компьютерно-резонансной томографии, определения pH крови. Специфическое лечение включает настройку параметров аппарата, купирование воспаления, ушивание повреждений легочной ткани и дренирование грудной полости.

    Общие сведения

    Осложнения респираторной поддержки при правильном применении относительно редки. Чаще всего у пациентов, длительное время находящихся в реанимации, развивается застойная пневмония. Иногда аспирационная пневмония диагностируется у пациентов, получающих неинвазивную поддержку (через лицевую маску) более суток. При неправильном выборе режима газообразный ацидоз или алкалоз различной степени выраженности выявляется в 100% случаев. Дыхание аппаратом 2-3 недели и более потенцирует образование патологических процессов во внутренних органах. Баротравма — самый редкий вид осложнений; Встречается преимущественно у детей и пациентов с астенической конституцией.

    Осложнения ИВЛ

    Осложнения ИВЛ

    Причины

    Как правило, сопутствующие патологические состояния являются следствием нарушения правил вентиляции. При отсутствии таких недугов трудности, вызванные неизбежными изменениями в организме, проявляются у отдельных пациентов, вынужденных долгое время выдерживать внешнюю жизнь. Это бывает при тяжелых травмах, экзо- или эндотоксическом поражении дыхательного центра, хронической пневмонии. Осложнения ИВЛ развиваются по следующим причинам:

    • Высокое давление на вдохе. Повышение давления вызывает разрывы легочной ткани, обычно возникающие при показаниях выше 50 мм рт. Ст., С другой стороны, может возникать при меньших цифрах, если вентиляция проводится у пожилых пациентов или маленьких детей. Неправильный выбор давления — одна из причин, приводящих к серьезнейшим сбоям в работе организма.
    • Нарушение респираторной гигиены. Удаление скопившейся слизи в эндотрахеальной или трахеостомической трубке следует производить каждые 2-3 часа или по мере необходимости. При несоблюдении этого правила слизь, содержащая штаммы бактерий, накапливается в трахее, бронхах, легких, что увеличивает вероятность развития инфекционных процессов.
    • Неправильный контроль кислотно-щелочного баланса. Определение кислотно-щелочного баланса и содержания электролитов в плазме крови — основной вид лабораторного наблюдения за состоянием пациента. По его результатам оценивается pH внутренней среды, определяется наличие ацидоза или алкалоза до развития клинических проявлений, корректируется режим работы аппарата. Ввиду отсутствия данных этого исследования, невозможно диагностировать осложнения ИВЛ на ранней стадии.
    • Недостаточный визуальный осмотр. Если персонал больницы не обеспечивает постоянного визуального наблюдения за оборудованием и состоянием пациента, возрастает риск того, что пациент отсоединит дыхательную трубку, извлечет эндотрахеальную трубку, страдает гипоксией и умирает. Особого внимания требуют пациенты, страдающие энцефалопатией любого происхождения и находящиеся в постанестезиологическом состоянии.
    • Долгосрочный аппаратный газообмен. Это приводит к постепенному нарушению обменных процессов, нарушению работы дыхательного центра и нарушению электролитного баланса. Предотвратить подобные явления практически невозможно, так как они являются естественной реакцией организма на длительное аппаратное дыхание и недостаточную подвижность.

    Патогенез

    Патогенез осложнений ИВЛ определяется их характером и причинами. Инфекционные процессы развиваются при скоплении большого количества мокроты, содержащей патогенные микроорганизмы, в альвеолах и бронхах. Ослабление иммунитета из-за основной патологии значительно увеличивает вероятность воспаления пораженных участков. Типы аспирационной пневмонии являются результатом неполного расширения легких с недостаточным вдохом и продолжительным пролежнем. В то же время анаэробная флора быстро развивается в плохо вентилируемых помещениях.

    Респираторный ацидоз возникает при снижении оксигенации и повышении парциального давления углекислого газа. Кривая диссоциации гемоглобина смещается вправо, концентрация H + увеличивается, а pH смещается в кислую сторону. Обратный процесс, связанный с гипервентиляцией, снижением pCO2 и снижением уровня H +, приводит к образованию газообразного алкалоза. При баротравме патогенез основан на механическом разрыве легочной ткани с выбросом воздуха и крови в периферическое пространство и подкожно-жировую клетчатку. Легкое может быть сжато выходящей жидкостью и газом, что инициирует его неполное участие в процессе дыхания.

    При самостоятельном отключении от аппарата основная проблема — отсутствие адекватного газообмена в легких и развитие гипоксии. Нарушаются окислительные процессы в клетках, происходит накопление углекислого газа. Мозг и миокард испытывают кислородное голодание, в результате чего пациент умирает. Если отсоединение происходит из-за удаления эндотрахеальной трубки, происходит травма трахеи. Это вызывает отек и механическую обструкцию дыхательных путей. Не всегда удается повторно интубировать пациентов, часто врачу приходится прибегать к экстренной трахеостомии.

    Классификация

    Все осложнения ИВЛ считаются серьезными и могут быть опасными для жизни, поэтому классификация степени тяжести не используется. Можно применить классификацию по объему, согласно которой все состояния делятся на молниеносные (самовосстановление на фоне отсутствия спонтанного дыхания, баротравма), острые (пневмония), хронические (стрессовые язвы, отеки). Этот принцип разделения крайне условен и не имеет клинического значения. На практике специалисты обычно делают ставку на систематизацию по патогенетическому принципу:

    1. Баротравма. В зависимости от расположения и размера разрыва может привести к образованию интерстициальной эмфиземы, пневмомедиастении, подкожной эмфиземы, пневмоторакса. Наиболее опасен клапанный тип последнего, при котором скопившийся в плевральной полости воздух сжимает легкое и полностью исключает его из дыхательного процесса.
    2. Инфекционные осложнения. Основные типы — аспирационная и застойная пневмония. Отличаются тяжелым течением, плохо поддаются терапии. Поскольку возбудителем являются внутрибольничные штаммы, антибактериальная терапия не всегда эффективна. Подбор препарата осуществляется по результатам анализа мокроты на чувствительность к антимикробным препаратам. Кроме того, могут возникнуть трахеит, бронхит, абсцессы дыхательных путей или легких.
    3. Нарушения кислотно-щелочного баланса. В компенсированном варианте (сдвиг pH на центы) они не представляют угрозы для жизни. Субкомпенсированные и декомпенсированные формы приводят к нарушению структуры белков, в том числе гормонов и рецепторов. Результат — системные сбои в работе всех систем организма, полиорганная недостаточность.
    4. Патомия. Самостоятельное вмешательство пациента в процесс вентиляции легких, удаление трубки, отключение контура, отключение аппарата. Это опасно для жизни, оно должно подавляться медицинским персоналом до тех пор, пока пациент не будет мягко зафиксирован на кровати и введены антипсихотические препараты, чтобы остановить психомоторное возбуждение.
    5. Нарушения обмена. Осложнения ИВЛ, возникающие при длительной поддержке и приводящие к формированию хронических патологических процессов. В него входят холестаз, отеки, мочекаменная болезнь, стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Они сохраняются на весь период искусственной вентиляции легких, требуют отдельного лечения после восстановления самостоятельного дыхания.

    Симптомы осложнений ИВЛ

    Баротравма проявляется сильной болью в груди, признаками дыхательной недостаточности на фоне продолжающейся вентиляции. Грудь пациента может визуально увеличиваться в объеме, принимать бочкообразную форму. Кожа синюшная или бледная, покрыта потом. Во время образования подкожной эмфиземы при пальпации выявляется характерный хруст, возникающий из-за скопившихся в подкожной клетчатке пузырьков воздуха. Устройство может работать в штатном режиме или сообщать о нарушении проектных параметров. При большой кровопотере возникают тахикардия, артериальная гипотензия, нарушения сознания, в тяжелых случаях — кома.

    Пневмония проявляется повышением температуры тела, общим ухудшением самочувствия, болями и болями в мышцах, гиперемией лица на стороне воспаления и чувством нехватки воздуха. Могут наблюдаться нарушения гемодинамики, развитие токсико-инфекционного шока. У ослабленных больных клинические проявления слабые, изображение нечеткое. Через эндотрахеальную трубку отделяется большое количество зловонной и гнойной мокроты. Возможна рвота. Больной хочет пить, много пьет, если позволяет оборудование.

    Клинические проявления кислотно-щелочного баланса и метаболических нарушений широко варьируют. Симптомы зависят от типа и степени поражения того или иного органа. Чаще всего возникает анурия, диарея или запор, меняется цвет стула, кожа становится желтоватой. Появляется тошнота, рвота. Больной отказывается от еды, воды. Выявлены тахиаритмия, брадикардия, экстрасистолия, снижение артериального давления. Есть признаки эндотоксической энцефалопатии. Патомимия, сопровождающаяся прекращением подачи дыхательной смеси, приводит к появлению признаков острой дыхательной недостаточности: цианоз кожи и губ, редкое или полное отсутствие дыхания, угнетение сознания.

    Диагностика

    Диагностику проводит анестезиолог-реаниматолог. Необходимы консультации других специалистов, в частности — гепатолога, пульмонолога, кардиолога. Кроме того, в палате проводят рентгенологическое обследование, УЗИ и электрокардиографию. Меры по выявлению осложнений следует применять как можно скорее, оптимально в течение 1-2 часов с момента появления симптомов. Затем они начинают неотложную терапию или транспортируют пациента в операционную. К диагностическим мероприятиям относятся:

    • Физический осмотр и физический осмотр. При осмотре обращают внимание на клинические признаки дыхательной недостаточности, кровообращения, функции почек или печени. При пневмотораксе перкуссия выявляет тимпанит, звук разбитого сосуда; при эмфиземе — квадратный звук. При пневмонии в легких выслушиваются хрипы, дыхание осуществляется не во всех отделах. При самостоятельной экстубации отмечаются симптомы удушья.
    • Лабораторное обследование. По результатам анализа на кислотно-щелочной баланс определяется повышение или понижение pH, нарушения газового и электролитного состава крови. Обычно чем более выражены лабораторные изменения, тем тяжелее состояние пациента. В биохимическом анализе отклонения от нормы возникают при развитии системных патологических процессов. Возможно повышение активности ферментов печени, повышение концентрации креатинина и мочевины.
    • Инструментальное обследование. При пневмонии рентген легких выявляет очаги воспаления, которые проявляются в виде участков затемнения. При разрывах легкого видны смещение средостения и коллапс органа. Поражения дыхательных путей обнаруживаются при бронхоскопии. Для уточнения диагноза воспользуйтесь компьютерной томографией пораженного участка.

    Лечение осложнений ИВЛ

    Баротравма лечится хирургическими методами. При пневмотораксе показана пункция плевральной полости с установкой дренажа. Торакоцентез используется для расширения легкого. Для остановки кровотечения показаны кровоостанавливающие препараты. Если малоинвазивное лечение неэффективно, пациента отправляют в операционную для торакотомии и ревизии органов грудной клетки. Дефект ушивают, проводят коагуляцию, удаляют скопившийся экссудат и кровь из плевральной полости.

    Осложнения ИВЛ инфекционного характера требуют назначения антибактериальных и муколитических препаратов, облегчающих отхождение мокроты. Допускается использование иммуностимулирующих средств, бактериофагов. Обязательным условием является своевременная санация трахеи с удалением отделяющейся мокроты. Стимулировать его отхождение можно с помощью вибромассажа, постукивания в области лопаток. При необходимости назначается лечебная бронхоскопия.

    Коррекция нарушений кислотно-щелочного баланса осуществляется за счет регуляции дыхательной системы. При ацидозе увеличиваются объем и частота вдохов, при алкалозе — уменьшаются. Оксигенация за счет увеличения процентного содержания кислорода в дыхательной смеси до более 40% допускается только на непродолжительное время (не более 5-10 минут), в противном случае возникает так называемая кислородная интоксикация. Нарушения обмена веществ при нахождении пациента в реанимации устраняются симптоматически. При отеках назначают петлевые диуретики, при функциональном холестазе — желчегонные препараты. Запор требует назначения слабительных средств и очистительной клизмы. При почечной недостаточности показан гемодиализ.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз зависит от типа и тяжести заболевания. В большинстве случаев выявленные ранее негативные изменения можно остановить безболезненно. Профилактика заключается в правильном выборе режимов вентиляции, регулярной чистке дыхательных путей, ранней активации пациента в постели. Больных в состоянии психомоторного возбуждения следует закрепить на кровати; Альтернативным вариантом для реаниматолога в этих случаях является введение психотропных и снотворных средств. При использовании искусственной респираторной поддержки всем пациентам требуется круглосуточное наблюдение медсестер.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть