TRALI-синдром (Острое посттрансфузионное повреждение легких )

Синдром TRALI (острое посттрансфузионное повреждение легких)

Синдром TRALI — это острое повреждение легких, которое возникает в течение 6 часов после переливания крови или компонентов крови, таких как свежезамороженная плазма, эритроциты или масса тромбоцитов. Клиническая картина складывается из симптомов острой дыхательной недостаточности — одышки, кашля с пенистым отхождением мокроты, артериальной гипотензии. Иногда наблюдается гипертермия. Диагноз ставится на основании клинических, лабораторных и рентгенологических признаков дыхательной недостаточности у пациента, перенесшего переливание крови. Лечение включает прерывание переливания крови, кислородную терапию и, при необходимости, искусственную вентиляцию легких.

    Общие сведения

    Синдром TRALI — это респираторный дистресс-синдром, связанный с переливанием крови. Впервые это состояние было описано в 1951 году. Заболеваемость у мужчин и небеременных женщин одинакова, составляет 0,4–1,6 случая на 1000 пациентов, перенесших переливание крови. Чуть чаще патология развивается при переливании плазмы. В некоторых странах синдром TRALI считается наиболее частым осложнением при переливании крови и занимает 3-е место среди причин смерти, связанных с переливаниями крови.

    Синдром TRALI (острое посттрансфузионное повреждение легких)

    Синдром TRALI

    Причины TRALI-синдрома

    В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором является наличие в крови донора специфических антител, которые взаимодействуют с антигенами системы HLA, экспрессируемыми на мембранах лейкоцитов реципиента. Образование комплексов антиген-антитело приводит к активации нейтрофилов, которые запускают каскад патологических реакций.

    Другой причиной развития патологии считается попадание в организм реципиента продуктов распада клеточных мембран — биологически активных липидов (лизофосфатидилхолина), содержащихся в крови донора с длительным запасом. Факторами риска, повышающими вероятность синдрома TRALI, являются беременность и заболевания, требующие массивного переливания крови — обширная кровопотеря, гемобластоз, цитостатические заболевания.

    Патогенез

    Активированные нейтрофилы начинают секретировать медиаторы воспаления (цитокины, интерлейкины, фактор некроза опухоли), активные формы кислорода и протеолитический фермент эластазу. Это приводит к повреждению эндотелиального барьера легочных капилляров, повышению проницаемости сосудов и плазменному потоотделению. Чрезмерное выделение оксида азота приводит к сильному расширению сосудов и развитию гипотонии.

    Происходит агглютинация нейтрофильных лейкоцитов, то есть их связывание. Высвободившийся фактор активации тромбоцитов стимулирует агрегацию форменных элементов и образование тромбов. Поражение легких, распространенное при синдроме TRALI, объясняется тем, что примерно 2/3 пула нейтрофилов находится в малом круге кровообращения.

    Во время переливания крови, содержащей специфические антитела, значительная часть нейтрофилов агглютинирует и нарушает микроциркуляцию легких. Патологическое исследование в легких: диффузная инфильтрация лейкоцитов, застой полиморфно-ядерных лейкоцитов в легочных капиллярах, разрушение паренхимы легкого.

    Классификация

    По патогенетическому механизму различают 2 типа синдрома TRALI:

    • Иммуноопосредованный. Это вызвано наличием в компонентах переливаемой крови антинейтрофильных антител.
    • Не иммуноопосредовано. Повреждение легочного эндотелия вызывается биологически активными веществами, содержащимися в долго хранимой крови.

    Исходя из клинического течения, выделяют следующие типы синдрома TRALI:

    • Классический. Для него характерно быстрое появление симптомов после переливания крови (в течение 2-6 часов), практически полное исчезновение патологических изменений и низкая летальность.
    • Отложено. Обычно постепенное развитие (от 6 до 72 часов), отсутствие лихорадки, медленное прогрессирование и более высокие показатели смертности.

    Симптомы

    Клиническая картина заболевания включает признаки отека легких и дыхательной недостаточности. Сначала затруднено дыхание на вдохе и выдохе (одышка смешанного характера), затем присоединяется кашель с пенистой мокротой. По мере усугубления одышки пациент становится более возбужденным, а частота сердечных сокращений и частота дыхания увеличиваются. Иногда температура тела повышается до лихорадочных цифр.

    Наиболее специфический симптом синдрома TRALI — снижение артериального давления. У больных появляется головокружение, потемнение в глазах, общая слабость. При снижении содержания кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. Искусство губы, кончик носа и пальцы приобретают голубоватый оттенок, а в процессе дыхания задействуются вспомогательные мышцы: мышцы шеи, верхнего плечевого пояса и спины. Частота дыхания менее 12 в минуту. Иногда наблюдается нарушение дыхания: Чейн-Стокса, Биота и др.

    Осложнения

    Синдром TRALI — серьезное и опасное для жизни состояние, требующее срочной медицинской помощи. Без своевременной диагностики и лечения наступает смерть. Причина смерти почти всегда — острая дыхательная недостаточность. При быстро развивающейся гипоксемии пациент может потерять сознание.

    У пациентов с субклиническим течением и медленно прогрессирующей респираторной дисфункцией может развиться гипоксическая или гиперкапническая кома. Осложнения связаны с компенсаторным усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и отеком мозга.

    Диагностика

    Обычно лечение пациентов с синдромом TRALI проводят анестезиологи-реаниматологи и трансфузиологи. Решающим моментом в диагностике является наличие четкой связи между переливанием крови и появлением симптомов. Для подтверждения диагноза назначают:

    • Лабораторное исследование. В общем анализе крови у пациентов с иммуноопосредованным TRALI-синдромом иногда отмечается преходящая лейкопения. Определяется наличие в крови донора антител к HLA и аллоантигенов нейтрофилов, а у реципиента — антилейкоцитарных антигенов. Положительный тест на лимфатический кроссовер является типичным. Нормальный уровень натрийуретического пептида в головном мозге может исключить дисфункцию левого желудочка.
    • Исследование газового состава крови. Характеризуется снижением парциального давления кислорода в артериальной крови, доли кислорода при вдохе и респираторного индекса. При проведении пульсоксиметрии выявляется снижение сатурации (насыщения крови кислородом).
    • Рентгенологические исследования. На рентгенограмме грудной клетки определяется изображение отека легких — диффузная инфильтрация легких вплоть до полного затемнения полей легких. Отличительной особенностью этих изменений является их быстрое исчезновение во время лечения.
    • Исследование аспирата из бронхов. Биохимический анализ аспирата, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, показывает высокое содержание белка, близкое к концентрации в сыворотке крови.

    Дифференциальная диагностика проводится с кардиогенным отеком легких, респираторным дистресс-синдромом различной этиологии, пневмонией. Следует отличать это состояние от других осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов: синдром гемодинамической перегрузки (синдром ТАКО), анафилактические трансфузионные реакции.

    Лечение TRALI-синдрома

    Все пациенты должны находиться в реанимации. Первый этап лечения — немедленное прекращение переливания крови. Это событие считается как этиотропной, так и патогенетической терапией. Назначение глюкокортикостероидов для подавления иммунологического воспаления теоретически оправдано, однако убедительных доказательств пользы препаратов при данной патологии нет.

    Мочегонное средство фуросемид, традиционно применяемое при лечении отека легких, строго противопоказано, как и другие диуретики, поскольку эти препараты усугубляют артериальную гипотензию. Остальные методы лечения симптоматические и применяются в зависимости от тяжести состояния пациента:

    • Кислородная терапия. При дыхательной недостаточности 1 степени для купирования гипоксемии достаточно назначить кислородные ингаляции через носовой катетер или маску. При тяжелых нарушениях функции дыхания применяется экстракорпоральная мембранная оксигенация.
    • Механическая вентиляция. Тяжелая дыхательная недостаточность является показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. ИВЛ выполняется в режиме низкого дыхательного объема и низкого давления на вдохе.
    • Инфузионная терапия. Для коррекции артериальной гипотензии используются внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов через центральный катетер под контролем ЦВД и диуреза.
    • Вазопрессоры. Если коррекция артериального давления инфузией неэффективна, назначают препараты, вызывающие сужение сосудов и повышение сердечного выброса: дофамин, норадреналин.

    Прогноз и профилактика

    Синдром TRALI — серьезное осложнение опасного для жизни переливания крови с плохим прогнозом. Смертность, по разным данным, колеблется от 5 до 10%. Подавляющее большинство смертей вызвано переливанием плазмы (примерно 50%). Профилактика имеет большое значение, особенно на этапе сбора донорской крови.

    Основными профилактическими мерами являются использование промытых эритроцитов, проверка донорской крови на антитела к HLA и получение свежезамороженной плазмы только от доноров мужского или женского пола, которые не забеременели. Еще один способ снизить риск синдрома TRALI — удалить лейкоциты из донорской крови с помощью специальных фильтров.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть