Амилоидоз

Амилоидоз

Амилоидоз — это общее и системное заболевание организма, при котором в органах и тканях откладывается определенный гликопротеин (амилоид) с нарушением функции последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат и кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических расстройств. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биоптатах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммуносупрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям — перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

    Общие сведения

    Амилоидоз — заболевание группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного протеин-полисахаридно-амилоидного комплекса. Распространенность амилоидоза в мире во многом определяется географически: например, периодическое заболевание чаще встречается в странах Средиземноморского бассейна; амилоидная полинейропатия — в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т д. В среднем заболеваемость амилоидозом среди населения составляет 1 случай на 50 тысяч жителей. Заболевание обычно развивается у людей старше 50-60 лет. Поскольку амилоидоз поражает практически все системы органов, заболевание изучается в различных медицинских дисциплинах: ревматологии, урологии, кардиологии, гастроэнтерологии, неврологии и др.

    Амилоидоз

    Амилоидоз

    Причины амилоидоза

    Вопросы об этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены. В то же время известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими (туберкулез, сифилис, актиномикоз) и гнойно-воспалительными (остеомиелит, бронхоэктазы, бактериальный эндокардит и др.) Инфекционными заболеваниями, реже с опухолевыми вязкостными процессами (лимфогранулематоз, рак и др.) лейкозные органы). Реактивный амилоидоз может развиваться у пациентов с атеросклерозом, псориазом, ревматологией (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит), хроническим воспалением (язвенный колит, болезнь Крона), мультисистемными поражениями (болезнь Уиппла, саркоидоз). Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, принципиальное значение имеют гиперглобулинемия, нарушение функции клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

    Патогенез

    Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников составляют теория диспротеиноза, местного клеточного генеза, иммунологические и мутационные теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает только процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теорию локального клеточного генеза нельзя считать исчерпывающей.

    Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального метаболизма белков. Основные звенья патогенеза амилоидоза — диспротеинемия и гиперфибриногенемия — способствуют накоплению в плазме грубодисперсных белковых и парапротеиновых фракций. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой чужеродные белки или продукты распада собственных тканей действуют как антигены. При этом отложение амилоида происходит в основном в местах образования избыточных антител и антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное количество разнообразных мутагенных факторов, которые могут вызывать аномальный синтез белка.

    Амилоид — это сложный гликопротеин, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Отложения амилоида накапливаются в интиме и адвентиции сосудов, в строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т.д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются только на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличение объема, жирный или восковой вид). В результате амилоидоза развиваются склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

    Классификация

    В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. Существуют различные формы наследственного амилоидоза: средиземноморская лихорадка или периодическое заболевание (лихорадка, боль в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, сыпь), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия, черепная нейропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и многие другие др.

    В зависимости от первичного поражения органов и систем нефропатические (амилоидоз почек), кардиопатические (амилоидоз сердца), невропатические (амилоидоз нервной системы), гепатопатические (амилоидоз печени), эпинефропатические (амилоидоз надпочечников)), APUD-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания… Также в мировой практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. Локализованные формы, которые обычно развиваются у пожилых людей, включают амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарный диабет 2 типа, эндокринные опухоли, рак кожи и мочевого пузыря и т.д. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм типов амилоидоза выделяют:

    • AL — в составе фибрилл легкой цепи Ig (при болезни Вальденстрема, множественной миеломе, злокачественных лимфомах);
    • АК — в составе фибрилл сыворотки острой фазы α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолях и ревматических заболеваниях, периодических заболеваниях и др.);
    • Aβ2M- в составе фибрилл β2-микроглобулина (при хронической почечной недостаточности у пациентов, находящихся на гемодиализе);
    • ATTR — транспортный белок транстиретина в фибриллах (при наследственных и старческих семейных формах амилоидоза).

    Симптомы амилоидоза

    Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от степени тяжести и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» заболевания, степени дисфункции органа. В латентной фазе амилоидоза, когда отложения амилоида можно обнаружить только микроскопически, симптомы отсутствуют. По мере развития и прогрессирования функциональной недостаточности того или иного органа клинические признаки заболевания усиливаются.

    При амилоидозе почек текущая длительная стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома. Переход в расширенную стадию может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно накапливаются отеки (сначала на ногах, затем на всем теле), развиваются нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможен тромбоз почечных вен. Сильная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микрогематурия, иногда макрогематурия, лейкоцитурия. В целом при амилоидозе почек различают раннюю отечную стадию, отечную стадию и уремическую (кахектическую) стадию.

    Амилоидоз сердца представляет собой рестриктивную кардиомиопатию с типичными клиническими признаками: кардиомегалией, аритмией, прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающие при меньших физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит, экссудативный плеврит, перикардит).

    Поражение желудочно-кишечного тракта при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассия), пищевода (ригидность и нарушение перистальтики), желудка (изжога, тошнота), кишечника (запор, диарея, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость). Возможно желудочно-кишечное кровотечение разной степени. При амилоидной инфильтрации печени развиваются гепатомегалия, холестаз и портальная гипертензия. Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется хроническим панкреатитом.

    Кожный амилоидоз проявляется появлением множественных восковых бляшек (папул, узелков) на лице, шее и естественных складках кожи. Внешне кожные поражения могут напоминать склеродермию, нейродермит или красный плоский лишай. Для амилоидных поражений опорно-двигательного аппарата характерно развитие симметричного полиартрита, синдрома запястного канала, периартрита лопатки, миопатии. Некоторые формы амилоидоза с поражением нервной системы могут сопровождаться полинейропатией, параличом нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потоотделением, деменцией и т.д.

    Диагностика

    Клинические проявления амилоидоза могут обнаружить разные врачи: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. принципиальное значение для постановки правильного диагноза имеет полная оценка клинико-анамнестических признаков, полное лабораторное и инструментальное обследование.

    Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭхоКГ, ЭКГ. Обследование пищеварительного тракта включает УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическую диагностику (рентгенография пищевода, желудка, ирригография, рентгенография бариевого хода), эндоскопические исследования (ЭГДС, ректороманоскопия). Амилоидоз следует рассматривать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемии (повышенный уровень холестерина в крови, липопротеинов, триглицеридов), гипонатриемии и гипокальциемии, анемии, снижении количества тромбоцитов. Электрофорез сыворотки и мочи определяет присутствие парапротеинов.

    Окончательный диагноз амилоидоза возможен после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может быть проведена биопсия почки, лимфатических узлов, десен, слизистой оболочки желудка, прямой кишки. Выявить наследственную природу амилоидоза помогает тщательный медико-генетический анализ родословной.

    Лечение амилоидоза

    Неполнота знаний об этиологии и патогенезе заболевания вызывает трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важна активная терапия основного заболевания. Диетические рекомендации предполагают ограничение потребления поваренной соли и белка, в том числе сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и степени выраженности определенных клинических проявлений. В качестве патогенетической терапии могут быть назначены препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унидол, колхицин. Для лечения первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мелфолан + преднизолон, винкристин + доксорубицин + дексаметазон). При развитии хронической почечной недостаточности показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В некоторых случаях поднимается вопрос о пересадке почки или печени.

    Прогноз

    Течение амилоидоза прогрессирующее, практически необратимое. Заболевание может усугубиться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. при развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни пациентов составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности — около 4 мес. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью лечения основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза наблюдается у пациентов пожилого возраста.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть