Тромбастения Гланцмана

Тромбастения Гланцмана

Тромбастения Гланцмана — наследственное заболевание крови, вызванное нарушением функции гемостаза тромбоцитов и проявляющееся геморрагическим синдромом. Сопровождается появлением петехиальной сыпи, повторным и длительным кровотечением (из носа, десен, полости удаленного зуба, ран, ЖКТ, матки). Возможны кровоизлияния в сетчатку и мозг. Диагноз ставится на основании исследования KLA, коагулограммы, иммунофенотипирования тромбоцитов, данных молекулярно-генетических тестов. Симптоматическое лечение: остановка кровотечения кровоостанавливающими средствами (губка, антифибринолитики), переливание тромбоцитов, препараты rFVII.

    Общие сведения

    «Врожденная геморрагическая тромбастения» была впервые описана Эдвардом Гланцманном, швейцарским педиатром, в 1918 году. Однако истинная причина болезни стала известна только в 1970-х годах, и появилось эффективное лечение. Распространенность тромбастении Гланцмана среди населения составляет 1: 200 000–1: 1 000 000 населения. Наибольшая заболеваемость регистрируется в закрытых популяциях, где нередки близкородственные браки (Пакистан, Иран, некоторые провинции Канады).

    Тромбастения Гланцмана

    Тромбастения Гланцмана

    Причины

    Врожденная болезнь Гланцмана относится к наследственным тромбоцитопатиям с аутосомно-рецессивной передачей. Заболевание вызвано мутацией в генах ITGA2B и ITGB3, расположенных в локусе 17q21.32 на длинном плече 17-й хромосомы. Непосредственной причиной является количественное снижение или нарушение функции трансмембранного белка — интегрина αIIbβ3 на поверхности тромбоцитов, который является важным звеном в агрегации тромбоцитов. Считается, что до 0,5% населения мира являются носителями гетерозиготных мутаций.

    Приобретенная форма тромбастении Гланцмана возникает из-за присутствия парапротеинов или аутоантител против тромбоцитов, которые могут нарушать функцию αIIbβ3. Это состояние может возникать при множественной миеломе, лимфогранулематозе, аутоиммунной тромбоцитопении.

    Патогенез

    Качественные (дисфункция) или количественные (дефицит) изменения белков интегрина αIIbβ3 (гликопротеины IIb и IIIa) приводят к развитию тромбостении Гланцмана. Эти белки находятся на мембране тромбоцитов и действуют как рецепторы, которые связывают другие гликопротеины (фактор фон Виллебранда, фибриноген, фибронектин, витронектин) в виде особого белкового комплекса. Благодаря этому в норме происходит образование тромба.

    Если структура нарушена или содержание HP IIb-IIIa недостаточно, это влияет на связывание тромбоцитов при гемостазе. Адгезия тромбоцитов становится нестабильной, но связывание тромбоцитов с фибриногеном и их агрегация — прилипание друг к другу — нарушается в большей степени. Происходит уменьшение образования тромбина. Втягивания сгустка крови нет. В результате образующийся тромб тромбоцитов оказывается рыхлым, непоследовательным и не помогает остановить кровотечение. Морфология и количество тромбоцитов в крови при тромбастении Гланцмана, как правило, в норме или незначительно снижено.

    Классификация

    В клинической гематологии тромбастения Гланцмана классифицируется в зависимости от количества гликопротеинов IIb-IIIa на мембранах тромбоцитов. Выделяют 3 варианта патологии:

    • Тип I — количество мембранных белков составляет
    • Тип II: уровень гликопротеинов 5-20%. Встречается у 15% пациентов;
    • Тип III (вариант) — количество интегринов составляет 20% и более от нормы, но имеется выраженное нарушение их функции.

    Симптомы тромбастении Гланцмана

    Примерно у половины больных начало заболевания приходится на первый год жизни, в 85% случаев проявление наступает до достижения ребенком 14-летнего возраста. Эпизоды кровотечения возникают как в результате травмы, так и спонтанно. У детей чаще всего наблюдаются кровотечения из носа (43%), петехиальная сыпь, синяки и подкожные гематомы (30%), кровотечения из десен и слизистой оболочки полости рта (22%) в результате прорезывания и смены зубов.

    У взрослых типичными проявлениями являются желудочное и кишечное кровотечение, продолжительное кровотечение из раны с небольшими порезами. У женщин может наблюдаться меноррагия, массивное послеродовое кровотечение. Опасность — кровоизлияние в сетчатку, геморрагический инсульт. Тромбастения Гланцмана характеризуется кровопотерей, связанной с забором крови, удалением зубов и хирургическим вмешательством.

    Осложнения

    Острый геморрагический синдром без своевременной помощи может привести к летальному исходу. Описан случай смерти 10-летнего пациента от геморрагического шока, вызванного кровотечением из небольшой ранки на губе. Переливание крови из-за тяжелой кровопотери хотя бы один раз в жизни требуется у 85% пациентов с тромбастенией Гланцмана. Любая операция (в том числе удаление зуба) без специальной подготовки и гемостатической терапии чревата опасным для жизни кровотечением.

    Диагностика

    Тромбастению Гланцмана можно заподозрить, если у пациента наблюдается усиление кровотечения (подкожное кровотечение, спонтанное кровотечение, кровотечение после инвазивных процедур). Первоначальный диагноз обычно проводят специализированные терапевты и педиатры, в дальнейшем обязательно консультация гематолога и генетика. Обязательные экзамены включают:

    • Изучение количества и морфологии тромбоцитов. Подсчет клеток показывает, что количество тромбоцитов в пределах нормы и немного снижено. Тромбоцитопения и постгеморрагическая анемия регистрируются только после эпизодов массивной кровопотери. Структура и размер тромбоцитов также существенно не изменились.
    • Оптическая агрегометрия. Позволяет определить функциональные характеристики тромбоцитов. Характерным признаком тромбастении Гланцмана является резкое уменьшение / отсутствие агрегации тромбоцитов при добавлении коллагена, АДФ, тромбина (при реакции с ристоцетином агрегация сохраняется).
    • Гемостазиограмма. Исследование свертывающей системы выявляет увеличение времени кровотечения и тромбинового времени. Другие факторы свертывания крови (фактор фон Виллебранда, АЧТВ, протромбин, фибриноген) в норме. Тромбоэластограмма свидетельствует о нарушении тромбоцитарной цепи гемостаза при неизменном компоненте плазмы.
    • Иммунофенотипирование тромбоцитов. Его проводят методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител. Происходит снижение экспрессии CD41 и CD61.
    • Генетический анализ. На консультации генетика выясняется семейный анамнез, наличие геморрагического синдрома у ближайшего родственника. Подтверждающим методом диагностики является молекулярно-генетический анализ, выявляющий мутации в генах ITGA2B и ITGB3.

    Дифференцируют тромбастению Гланцмана с другими геморрагическими синдромами — тромбоцитодистрофией Бернара-Сулье и болезнью Виллебранда.

    Лечение тромбастении Гланцмана

    На сегодняшний день болезнь неизлечима, но разработанные терапевтические алгоритмы позволяют быстро предотвратить или остановить возникшее кровотечение. Рекомендуется диета с повышенным содержанием витаминов А, С, ПК, фосфолипидов. Для улучшения агрегации тромбоцитов женщинам рекомендуется принимать КОК. Для остановки небольшого местного кровотечения используются кровоостанавливающие салфетки, кровоостанавливающая губка и фибриновый клей. Носовое кровотечение контролируется передней тампонадой. Прописали аскорутин, дицинон, уколы АТФ.

    При развитии кровотечения показано внутривенное введение транексамовой и аминокапроновой кислот, рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa, переливание концентрата тромбоцитов. Пациентам с тромбастенией Гланзмана, которым требуются частые переливания крови, необходим индивидуальный подбор доноров, совместимых с антигенами системы HLA (профилактика аллоиммунизации). Трансплантация костного мозга — радикальное лекарство от тромбастении Гланцманая.

    Прогноз и профилактика

    Пациенты с тромбастенией Гланцмана должны находиться под наблюдением гематолога. Им нужно всю жизнь соблюдать защитный режим, чтобы избежать травм. Из рациона следует исключить консервы, содержащие уксус и салицилаты. Запрещается принимать препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов: антиагреганты, НПВП, антикоагулянты. Любые инвазивные манипуляции следует проводить под видом гемостатической терапии. При неукоснительном соблюдении рекомендаций можно избежать частых эпизодов кровотечений и сильных кровотечений.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть