Открытый артериальный проток

Проходимость артериального протока

ОАП — это функционирующая патологическая коммуникация между аортой и легочным стволом, которая обычно обеспечивает эмбриональное кровообращение и исчезает в первые несколько часов после рождения. Открытый артериальный проток проявляется задержкой развития ребенка, повышенной утомляемостью, тахипноэ, учащенным сердцебиением, перебоями сердечной деятельности. Данные эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии, аортографии, катетеризации сердца помогают диагностировать ОАП. Лечение дефекта — хирургическое, включая перевязку (перевязку) или резекцию открытого артериального протока с ушиванием аорты и легочных конечностей.

    Общие сведения

    Открытый артериальный проток (Боталов) — это неспособность закрыть дополнительный сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации. Артериальный проток (пылевая артериальная пыль) является необходимой анатомической структурой эмбрионального кровообращения. Однако после рождения из-за появления легочного дыхания потребность в артериальном протоке отпадает, перестает функционировать и постепенно закрывается. Обычно проток перестает функционировать в первые 15-20 часов после рождения, а полное анатомическое закрытие занимает от 2 до 8 недель.

    В кардиологии КПК составляет 9,8% всех врожденных пороков сердца и диагностируется у женщин в 2 раза чаще. Открытый артериальный проток возникает как изолированно, так и в сочетании с другими аномалиями сердца и кровеносных сосудов (5-10%):

    • стеноз аорты;
    • стеноз и атрезия легочных артерий;
    • коарктация аорты;
    • открытый атриовентрикулярный канал;
    • ДМЖП, АСД и др.

    При пороках сердца с протоковозависимым кровообращением (транспозиция магистральных артерий, крайняя форма тетрады Фалло, разрыв дуги аорты, критический легочный или аортальный стеноз, синдром гипоплазии левого желудочка) КПК является жизненно важным сопутствующим средством коммуникации.

    Проходимость артериального протока

    Проходимость артериального протока

    Причины

    КПК обычно возникает у недоношенных детей и крайне редко у доношенных детей. У недоношенных новорожденных с массой тела менее 1750 г частота КПК составляет 30-40%, у малышей, масса тела которых не превышает 1000 г, — 80%. Часто у таких детей наблюдаются врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Отсутствие внутриутробного общения у недоношенных детей в послеродовом периоде связано с синдромом респираторных нарушений, асфиксией во время родов, стойким метаболическим ацидозом, длительной оксигенотерапией с высокими концентрациями кислорода и чрезмерной инфузионной терапией.

    У доношенных детей КПК гораздо чаще встречается в высокогорных районах. В некоторых случаях несостоятельность его закрытия вызвана патологией самого протока. Чаще всего КПК — это наследственная патология сердца. Артериальный проток может оставаться открытым у детей, матери которых переболели краснухой в первом триместре беременности.

    Поэтому факторами риска КПК являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других врожденных пороков сердца, инфекционные и соматические заболевания беременной.

    Особенности гемодинамики при открытом артериальном протоке

    Открытый артериальный проток расположен в верхней плоскости переднего средостения; берет начало от дуги аорты на уровне левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте его разветвления и частично в левую легочную артерию; иногда возникает правый или двусторонний артериальный проток. Проток Боталова может иметь цилиндрическую, коническую, окончатую, аневризматическую форму; его длина 3-25 мм, ширина 3-15 мм.

    Артериальный проток и открытое овальное окно — важные физиологические компоненты кровообращения плода. У плода кровь из правого желудочка попадает в легочную артерию, а оттуда (поскольку легкие не функционируют) через артериальный проток в нисходящую аорту. Сразу после рождения, при первом спонтанном вдохе новорожденного, сопротивление легких снижается и давление в аорте увеличивается, что приводит к развитию кровотока из аорты в легочную артерию. Включение легочного дыхания способствует спазму протока из-за сокращения его гладкомышечной стенки. Функциональное закрытие артериального протока у доношенных детей происходит в течение 15-20 часов после рождения. Однако полная анатомическая облитерация протока Боталлова наступает в течение 2-8 недель внематочной жизни.

    Мы говорим об открытом артериальном протоке, если его функционирование не прекращается через 2 недели после рождения. ОАП — это бледный тип порока развития, поскольку он выводит насыщенную кислородом кровь из аорты в легочную артерию. Артериовенозные выделения вызывают приток дополнительных объемов крови в легкие, переполнение легочного сосудистого русла и развитие легочной гипертензии. Повышенная объемная нагрузка на левое сердце приводит к их гипертрофии и дилатации.

    Нарушения гемодинамики при КПК зависят от размера сообщения, угла его отхождения от аорты, разницы давлений между большим и малым кровообращением. Например, длинный, тонкий, извилистый проток, отходящий под острым углом от аорты, препятствует обратному току крови и предотвращает развитие серьезных гемодинамических нарушений. Со временем такой воздуховод может самоуничтожиться. С другой стороны, наличие короткого и широкого ОАП вызывает значительную артериовенозную секрецию и выраженные гемодинамические нарушения. Эти протоки не подвержены облитерации.

    Классификация открытого артериального протока

    С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока:

    1. Давление в ЛП во время систолы не превышает 40% артериального давления;
    2. Умеренная легочная гипертензия; давление в ЛП составляет 40-75% артерии;
    3. Тяжелая легочная гипертензия; давление в ЛП более 75% от артериального; лево-правый шунт сохранен;
    4. Тяжелая легочная гипертензия; Давление АД равно системному давлению или превышает его, что приводит к возникновению шунта справа налево.

    В естественном течении КПК можно проследить 3 этапа:

    • I — этап первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клиническим проявлением открытого артериального протока; часто сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременного кардиохирургического вмешательства.
    • II — этап относительного вознаграждения (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
    • III — стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение ОАП сопровождается перестройкой капилляров и легочных артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этом этапе клинические проявления КПК постепенно сменяются симптомами легочной гипертензии.

    Симптомы открытого артериального протока

    Клиническое течение КПК варьируется от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток небольшого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может долгое время оставаться нераспознанным. И, наоборот, наличие большого артериального протока определяет быстрое развитие симптомов уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

    Первыми признаками порока могут быть постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, растяжении; недостаточный вес, задержка моторного развития. Дети с КПК подвержены частым заболеваниям бронхитом, пневмонией. При физических нагрузках развиваются одышка, повышенная утомляемость, тахикардия, нерегулярное сердцебиение.

    Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может произойти в период полового созревания, после родов из-за значительных физических перегрузок. В этом случае цианоз становится стойким, что свидетельствует о развитии веноартериальных выделений и усилении сердечной недостаточности.

    Осложнениями ОАП могут быть бактериальный эндокардит, аневризма протока и разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Самопроизвольная облитерация и закрытие открытого артериального протока случаются крайне редко.

    Диагностика открытого артериального протока

    Обследование больного с КПК часто выявляет деформацию грудной клетки (горбинка сердца), усиление пульсации в проекции верхушки сердца. Главный аускультативный признак ОАП — грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во втором межреберье слева.

    В обязательный минимум исследований на КПК входит рентген грудной клетки, ЭКГ, фонокардиография, УЗИ сердца. Рентгенологически выявлена ​​кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка, набухания легочной артерии, усиления легочного рисунка, пульсации корней легких. ЭКГ-признаки ОАП включают признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка; при легочной гипертензии — гипертрофия и перегрузка правого желудочка. С помощью ЭхоКГ определяются косвенные признаки дефекта, проводится прямая визуализация КПК, измеряется его размер.

    Аортография, зондирование правых отделов сердца, МСКТ и МРТ сердца используются при повышенной легочной гипертензии и сочетании открытого артериального дефекта с другими сердечными аномалиями. Дифференциальную диагностику ОАП следует проводить с дефектом аорто-легочной перегородки, общим артериальным стволом, аневризмой синуса Вальсальвы, аортальной недостаточностью и артериовенозной фистулой.

    Лечение открытого артериального протока

    Консервативное лечение КПК используется у недоношенных детей. Он включает введение ингибиторов синтеза простагландинов (индометацина), чтобы стимулировать самооблитерацию протока. При отсутствии эффекта от 3-х кратного повторения курса препарата у детей старше 3 недель показано хирургическое закрытие протока.

    В детской кардиохирургии на ОАП используются открытые и эндоваскулярные операции. Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, клипирование сосудистыми зажимами, рассечение протока с ушиванием конечностей легочной артерии и аорты. Альтернативными методами закрытия ОАП являются клипирование при торакоскопии и эндоваскулярная окклюзия катетера (эмболизация) специальными спиралями.

    Прогноз и профилактика открытого артериального протока

    Открытый артериальный проток, даже небольшой, связан с повышенным риском преждевременной смерти, так как приводит к уменьшению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, добавлению серьезных осложнений. Пациенты, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие гемодинамические параметры и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низкая.

    Чтобы снизить вероятность рождения ребенка с КПК, необходимо исключить все возможные факторы риска: курение, алкоголь, прием лекарств, стресс, контакт с инфицированными пациентами и т.д.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть