Стенокардия Принцметала (Вазоспастическая стенокардия, Вариантная стенокардия, Спонтанная стенокардия)

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия, вариантная стенокардия, спонтанная стенокардия)

Стенокардия Принцметала — это разновидность стенокардии, которая развивается в состоянии покоя из-за спазма коронарных артерий и протекает с тяжелыми и продолжительными приступами. Ангинозная боль при стенокардии Принцметала обычно возникает ночью или утром, бывает интенсивной, сопровождается тахикардией, нарушением сердечного ритма, обильным потоотделением, гипотонией, обмороком. Диагностика стенокардии Принцметала основывается на записи ЭКГ, ежедневном мониторинге ЭКГ, нагрузочных тестах, коронарной ангиографии. Медикаментозная терапия стенокардии Принцметала включает прием антиагрегантов, нитратов (во время приступа и профилактики), блокаторов кальциевых каналов.

    Общие сведения

    Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) — это клиническая форма стенокардии покоя, которая возникает в результате коронарного ангиоспазма при отсутствии повышенных метаболических потребностей сердечной мышцы до начала приступа. Вазоспастическая стенокардия названа в честь американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего эту форму заболевания в 1959 году.

    В клинической кардиологии заболевание относится к редким вариантам ишемической болезни сердца, встречающейся у 2-5% пациентов. Выделение стенокардии Принцметала в отдельную форму обусловлено существенными особенностями ее клинического течения, диагностики и лечения. Стенокардия Принцметала может быть изолированным синдромом или быть связана со стенокардией напряжения. Ангина Принцметала обычно поражает людей среднего возраста (30-50 лет), то есть в целом контингент пациентов с вазоспастической стенокардией моложе пациентов с нестабильной стенокардией, развивающейся на фоне коронарного атеросклероза.

    Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия, вариантная стенокардия, спонтанная стенокардия)

    Стенокардия Принцметала

    Причины

    Стенокардия Принцметала основана на внезапном остром преходящем спазме большой ветви коронарной артерии в состоянии критической или полной обструкции, что приводит к значительному снижению или уменьшению кровотока к миокарду.

    Основным этиологическим фактором является атеросклероз, часто еще находящийся в начальной стадии. Пациенты со стенокардией Принцметала, как правило, являются заядлыми курильщиками и часто имеют различные сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, холецистит, язвенная болезнь, аллергические реакции и др.), Характеризующиеся дисбалансом состояния вегетативной нервной системы и склонностью к спазмы сосудов.

    Приступы стенокардии Принцметала могут быть вызваны местным или общим охлаждением, эмоциональным стрессом, гипервентиляцией, сопровождаются респираторным алкалозом, но чаще возникают без видимых причин. Характерным признаком стенокардии Принцметала является развитие судорог в покое, при отсутствии провоцирующих факторов или при нормальной и хорошо переносимой физической нагрузке.

    Патогенез

    Спазм сосудистой стенки и уменьшение просвета коронарной артерии могут быть вызваны повышением активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также сосудосуживающим действием серотонина, гистамина, тромбоксана. Важным моментом является функциональное состояние эндотелия коронарных артерий: эндотелиальная дисфункция и свертывание крови играют существенную роль в патогенезе ишемической болезни сердца.

    У 95% пациентов со стенокардией Принцметала гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий не развивается. Спазм сосудов обычно возникает в субэпикардиальной (проксимальной) части артерии, в области ее атеросклеротической области, но может диффузно покрыть всю артерию своими более мелкими ветвями. При стенокардии Принцметала возможен спазм морфологически неизмененных коронарных артерий.

    Симптомы стенокардии Принцметала

    Приступы развиваются в покое, обычно ночью или рано утром. Возможен вариант возникновения ангинозных болей при умеренных ежедневных физических нагрузках, часто в одно и то же время суток.

    Клинически приступ стенокардии Принцметала характеризуется внезапным появлением боли в сердце интенсивного, давящего, жгучего, режущего характера. В разгар приступа возникают обильное потоотделение, тахикардия, артериальная гипотензия (иногда, наоборот, отмечается повышение артериального давления), головная боль, тошнота, бледность кожных покровов, обмороки. Возможно нарушение сердечного ритма и проводимости, чаще всего по типу трепетания предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, преждевременных сокращений желудочков; атриовентрикулярная блокада, блокада ветвей; в редких случаях — фибрилляция желудочков.

    Приступ стенокардии Принцметала длится от 5 до 15 минут, иногда до получаса, он переносится пациентом гораздо труднее, чем приступ стенокардии обыкновенной, купировать трудно. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с интервалом 2-15 минут; в остальных случаях приступы бывают единичными, спорадическими, возникают 1 раз в день, неделю, месяц. Вне припадков пациенты чувствуют себя практически здоровыми.

    Осложнения

    Основными клиническими признаками стенокардии Принцметала являются более тяжелые и продолжительные приступы стенокардии, возникающие в покое, сопровождающиеся тяжелыми вегетативными нарушениями, опасными для жизни нарушениями ритма и проводимости. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда, приводящий к аневризме сердца или внезапной остановке сердца.

    Диагностика

    Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала является ЭКГ, записанная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST, характерный для трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при котором увеличение соответствующего сегмента длится около месяца, при стенокардии Принцметала эти изменения фиксируются непродолжительное время, обычно в течение 5-20 минут, пока продолжается ангинозная боль.

    Менее специфическими электрокардиографическими признаками, чем стенокардия Принцметала, могут быть расширение и увеличение амплитуды зубца R, острота или инверсия зубца U, нарушения сердечного ритма и проводимости. Последующее холтеровское мониторирование ЭКГ выявляет преходящие эпизоды ишемии, протекающие без значительных изменений ЧСС, что подтверждает факт сужения сосудов.

    При подозрении на стенокардию Принцметала для индукции спазма сосудов проводят провокационные пробы с гипервентиляцией, с введением эргометрина, ацетилхолина, ишемическую пробу, холодовую пробу. Исследования физических упражнений (велоэргометрия, тесты на беговой дорожке) показывают относительно высокую переносимость физической нагрузки. Коронарография выявляет отсутствие функционально значимого (более 50%) стеноза коронарных артерий у половины пациентов со стенокардией Принцметала.

    Лечение стенокардии Принцметала

    Больных необходимо госпитализировать. Цель лечения — устранить ангиоспазм и ишемию миокарда, снизить вероятность возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. Для купирования приступов стенокардии Принцметала назначают нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется принимать нитраты пролонгированного действия.

    Одновременно (или вместо нитратов) назначают блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) для расширения коронарных и коллатеральных артерий. При обструктивной болезни коронарных артерий к терапии добавляют β-адреноблокаторы. Также было показано, что пациенты со стенокардией Принцметала принимают небольшие дозы антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота).

    Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и блокаторов кальциевых каналов может развиться синдром отмены, выражающийся в увеличении частоты приступов стенокардии до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда. Когда стенокардия Принцметала сочетается с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов, возможно хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

    Прогноз и профилактика

    Риск осложнений от стенокардии Принцметала напрямую зависит от степени коронарной обструкции, продолжительности, частоты и тяжести приступов. При отсутствии обструктивной болезни коронарной артерии риск внезапной коронарной смерти чрезвычайно низок и составляет примерно 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

    Поскольку стенокардия Принцметала считается одним из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия), все пациенты должны находиться на учете у кардиолога. Профилактические меры включают борьбу с гиперлипидемией, отказ от курения и нормализацию тонуса ВНС.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть