Мастоидит

Мастоидит

Мастоидит — воспалительное поражение сосцевидного отростка височной кости инфекционного происхождения. Чаще всего мастоидит осложняет течение острого среднего отита. Клинические проявления мастоидита включают повышение температуры тела, интоксикацию, боль и пульсацию в области сосцевидного отростка, отек и гиперемию области уха, боль в ухе и потерю слуха. Физикальное обследование на мастоидит состоит из осмотра и пальпации ретроаурикулярной области, отоскопии, аудиометрии, рентгенографии и КТ черепа, бактериологического посева выделений из уха. Лечение мастоидита бывает медикаментозным и хирургическим. В его основе лежит антибактериальная терапия и гигиена гнойных очагов в барабанной полости и сосцевидном отростке.

Общие сведения

Сосцевидный отросток — это выступ височной кости черепа, расположенный за ушной раковиной. Внутренняя структура отростка образована сообщающимися клетками, разделенными тонкими костными перегородками. У разных людей сосцевидный отросток может иметь разное строение. В одних случаях он представлен крупными ячейками, заполненными воздухом (пневматическая структура), в других случаях клетки небольшие и заполнены костным мозгом (диплоэтическая структура), в третьих клетки практически отсутствуют (склеротическая структура). Течение мастоидита зависит от типа строения сосцевидного отростка. Более склонны к появлению мастоидита люди с пневматическим строением сосцевидного отростка.

Внутренние стенки сосцевидного отростка отделяют его от задней и средней черепных ямок, а специальное отверстие соединяет его с барабанной полостью. В большинстве случаев мастоидит возникает из-за перехода инфекции из барабанной полости в сосцевидный отросток, что наблюдается при остром среднем отите, в некоторых случаях при хроническом гнойном среднем отите.

Мастоидит

Мастоидит

Причины мастоидита

В зависимости от причины возникновения в отоларингологии различают отогенный, гематогенный и травматический мастоидит.

  1. Отогенный. Наиболее частым случаем является вторичный мастоидит, вызванный распространением инфекции в сосцевидный отросток из барабанной полости среднего уха. Его возбудителями могут быть палочки гриппа, пневмококки, стрептококки, стафилококки и др. переходу инфекции из полости среднего уха способствует нарушение ее дренирования при поздней перфорации барабанной перепонки, преждевременном парацентезе, слишком маленьком отверстии в барабанной перепонке или закрытии ее грануляционной тканью.
  2. Гематогенный. В редких случаях наблюдается мастоидит, развившийся в результате гематогенного проникновения инфекции при сепсисе, вторичном сифилисе и туберкулезе.
  3. Травматично. Первичный мастоидит возникает при травматическом поражении клеток сосцевидного отростка из-за шишек, огнестрельных ранений, черепно-мозговых травм. Благоприятной средой для развития болезнетворных микроорганизмов в этих случаях является кровь, пролитая в клетках аппендикса в результате травмы.

Возникновению мастоидита способствуют:

  • повышенная вирулентность патогенных микроорганизмов
  • состояние общего ослабления при хронических заболеваниях (сахарный диабет, туберкулез, бронхит, гепатит, пиелонефрит, ревматоидный артрит и др.)
  • патология носоглотки (хронический ринит, фарингит, ларинготрахеит, гайморит)
  • наличие изменений структур уха вследствие перенесенных ранее заболеваний (травмы уха, аэроотит, наружный отит, спаечный средний отит).

Патогенез

Возникновение мастоидита характеризуется воспалительными изменениями слизистого слоя клеток сосцевидного отростка с развитием периостита и скоплением жидкости в полостях клеток. Из-за выраженной экссудации эту стадию мастоидита называют экссудативной. Воспалительный отек слизистой оболочки приводит к закрытию отверстий, сообщающих клетки друг с другом, а также отверстий, соединяющих сосцевидный отросток с барабанной полостью. В результате нарушения вентиляции в ячейках сосцевидного отростка давление воздуха в них снижается. Транссудат из расширенных кровеносных сосудов начинает поступать в клетки по градиенту давления. Клетки заполнены серозным, а затем серозно-гнойным экссудатом. Продолжительность первой стадии мастоидита у взрослых 7-10 дней, у детей чаще 4-6 дней. В конечном итоге на экссудативной стадии мастоидита каждая клетка выглядит как эмпиема — заполненная гноем полость.

Кроме того, мастоидит переходит во вторую стадию — альтеративно-пролиферативную, при которой гнойное воспаление распространяется на костные стенки и перегородки сосцевидного отростка с развитием остеомиелита — гнойного расплавления кости. При этом происходит образование грануляционной ткани. Постепенно перегородки между клетками разрушаются и образуется большая полость, заполненная гноем и грануляциями. Таким образом, из-за мастоидита возникает эмпиема сосцевидного отростка. Проникновение гноя через разрушенные стенки сосцевидного отростка приводит к распространению гнойного воспаления на соседние образования и развитию осложнений мастоидита.

Классификация

Выделяют две клинические формы мастоидита: типичную и атипичную. Атипичная (латентная) форма характеризуется медленным и медленным течением без ярко выраженных симптомов, характерных для мастоидита. Отдельно выделяют группу апикальных мастоидитов, в которую входят мастоидит Бецольда, мастоидит Орлеана и мастоидит Мура. По стадии воспалительного процесса мастоидит классифицируют как экссудативный и истинный (пролиферативно-изменяющий).

Мастоидит

КТ височных костей. Полное уменьшение пневматизации ячеек сосцевидного отростка с обеих сторон. (фото В. Н. Вишнякова.)

Симптомы мастоидита

Мастоидит может появиться одновременно с возникновением гнойного отита. Но чаще всего развивается через 7-14 дней от начала отита. У детей первого года жизни из-за особенности строения сосцевидного отростка мастоидит проявляется в виде отоантрита. У взрослых мастоидит проявляется выраженным ухудшением общего состояния с повышением температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, головной болью и нарушением сна. Больные мастоидитом жалуются на шум и боль в ухе, проблемы со слухом, сильную боль за ухом, ощущение пульсации в сосцевидном отростке. Боль распространяется по ветвям тройничного нерва в височную и теменную области, глазницу и верхнюю челюсть. Реже при мастоидите боль наблюдается во всей половине головы.

Эти симптомы при мастоидите обычно сопровождаются обильным нагноением из наружного слухового прохода. Кроме того, количество гноя заметно превышает объем барабанной полости, что свидетельствует о распространении гнойного процесса за пределы среднего уха. С другой стороны, нагноение при мастоидите может не наблюдаться или быть незначительным. Это происходит при сохранении целостности барабанной перепонки, закрытии в ней перфорированного отверстия, прекращении оттока гноя из сосцевидного отростка в среднее ухо.

Объективно при мастоидите отмечается покраснение и припухлость области за ухом, гладкость кожной складки, расположенной за ухом, и выпячивание ушной раковины. При проникновении гноя в подкожно-жировую клетчатку образуется поднадкостничный абсцесс, сопровождающийся резкой болью при прощупывании области уха и симптомом флюктуации. Из области сосцевидного отростка гной, расслаивая мягкие ткани головы, может распространяться на затылочную, теменную, височную области. Возникающий в результате тромбоз сосудов, кровоснабжающих кортикальную кость сосцевидного отростка, из-за воспаления приводит к некрозу надкостницы с проникновением гноя на поверхность волосистой части головы и образованием внешнего свища.

Осложнения

Распространение гнойного воспаления в самом сосцевидном отростке происходит по наиболее пневматизированным клеткам, что вызывает ряд осложнений, возникающих при мастоидите и их зависимость от строения сосцевидного отростка. Воспаление околопаточной группы клеток приводит к поражению сигмовидной пазухи с развитием флебита и тромбофлебита. Гнойное разрушение периферических клеток сопровождается невритом лицевого нерва, перилабиринт — гнойным лабиринтитом. Апикальный мастоидит осложняется поступлением гноя в межфасциальные промежутки шеи, в результате чего гнойные микроорганизмы могут проникнуть в средостение и вызвать появление гнойного медиастинита.

Распространение процесса в полость черепа приводит к возникновению внутричерепных осложнений мастоидита (менингит, абсцесс головного мозга, энцефалит). Поражение пирамиды височной кости провоцирует развитие петрозита. Переход гнойного воспаления в скуловой процесс опасен дальнейшим заносом инфекции в глазное яблоко с возникновением эндофтальмита, панофтальмита и флегмоны орбиты. У детей, особенно маленьких детей, мастоидит может осложниться образованием глоточного абсцесса. Также при мастоидите возможно гематогенное распространение инфекции с развитием сепсиса.

Диагностика

Как правило, диагностика мастоидита для врача-отоларинголога не представляет никаких сложностей. Сложности возникают при атипичных олигосимптомных формах мастоидита. Диагностика мастоидита основывается на характерных для пациента расстройствах, анамнестической информации о травме или воспалении среднего уха, осмотре и пальпации области уха, результатах отоскопии, микроотоскопии, аудиометрии, бактериального посева секрета уха, компьютерной томографии и рентгенографии лучевое обследование.

  • Отоскопия. При мастоидите со стороны барабанной перепонки выявляются воспалительные изменения, характерные для среднего отита, при наличии в ней лунки отмечается обильное нагноение. Патогномоничным отоскопическим признаком мастоидита является выступание задне-верхней стенки слухового прохода.
  • Исследование слуховой функции. Аудиометрия и обследование слуха с помощью камертона позволяют установить степень потери слуха у пациента с мастоидитом.
  • Рентген височной кости. В экссудативной фазе мастоидита выявляются скрытые клетки из-за воспаления и нечеткие перегородки между ними. Рентгеновский снимок пролиферативно-изменяющейся стадии мастоидита характеризуется отсутствием ячеистой структуры сосцевидного отростка, вместо которой определяется одна или несколько крупных полостей. Наилучшую визуализацию дает компьютерная томография черепа в области височной кости.

Мастоидит

КТ височных костей. Острый гнойный отит и мастоидит справа

При наличии осложнений мастоидита может потребоваться дополнительная консультация невролога, нейрохирурга, стоматолога, офтальмолога, торакального хирурга, МРТ и КТ головного мозга, офтальмоскопия и биомикроскопия глаза, рентген грудной клетки.

Лечение мастоидита

Лечебная тактика при мастоидите зависит от его этиологии, стадии воспалительного процесса и наличия осложнений. Медикаментозная терапия мастоидита проводится антибиотиками широкого спектра действия (цефаклор, цефтибутен, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин, ципрофлоксацин и др.). Кроме того, используются антигистаминные, противовоспалительные препараты, детоксификаторы и иммунокорректоры. Осложнения лечатся.

При отогенном характере мастоидита показана санационная операция на среднем ухе, по показаниям — общая операция на полости. Отсутствие отверстия в барабанной перепонке, обеспечивающего адекватный дренаж, является показанием для парацентеза. Среднее ухо промывают лекарствами через отверстие барабанной перепонки. Мастоидит в экссудативной фазе лечится консервативно. Мастоидит в альтеративно-пролиферативной стадии требует хирургического вскрытия сосцевидного отростка (мастоидотомия) для удаления гноя и послеоперационного дренирования.

Профилактика мастоидита

Профилактика отогенного мастоидита сводится к своевременной диагностике воспалительного поражения среднего уха, адекватному лечению среднего отита, своевременному парацентезу барабанной перепонки и санационным операциям. Правильная терапия заболеваний носоглотки и быстрое устранение инфекционных очагов также способствуют профилактике мастоидита. Кроме того, важно повысить эффективность иммунных механизмов организма, что достигается за счет ведения здорового образа жизни, правильного питания и, при необходимости, иммунокорригирующей терапии.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть