Тромбоз селезеночной вены

Тромбоз селезеночной вены — это закупорка просвета сосуда тромбом, сопровождающаяся увеличением селезенки и расширением коллатеральной сети. Острый тромбоз проявляется болями в животе, рвотой с кровью и кишечным кровотечением. Хронический вариант характеризуется дискомфортом и тяжестью в левом подреберье, периодическими кровотечениями из носа и желудочно-кишечного тракта, анемией. Диагностика включает инвазивные (спленопортография, эндоскопическое ультразвуковое исследование, лапароскопия) и неинвазивные (КТ или МРТ брюшной полости, допплерография) исследования. Показано консервативное лечение или операция (шунтирование, спленэктомия).

Общие сведения

Тромбоз селезеночной вены — один из вариантов допеченочной портальной гипертензии, на которую приходится примерно 5-10% всех патологий портальной венозной системы. Распространенность среди населения составляет примерно 0,5%. Опасность поражения сосудов заключается в кровотечении и развитии гиперспленизма. Чаще всего тромбоз вен селезенки выявляется у пациентов с циррозом печени (до 25%). Существенных различий по возрасту и полу между пациентами не было.

Тромбоз селезеночной вены

Причины

Венозный тромбоз считается полиэтиологическим заболеванием, поскольку на его начало влияют местные и системные факторы. У половины пациентов точная причина патологии не может быть установлена ​​даже после тщательного инструментального обследования. Самый известный этиологический фактор — цирроз печени, который сопровождается вторичными изменениями селезеночной вены. В практической флебологии выделяют и другие причины тромбозов:

• Внутрибрюшные факторы. Широчайшая категория причин, вызывающая до 70% случаев заболевания. Хронический панкреатит и некроз поджелудочной железы, кисты и псевдокисты поджелудочной железы приводят к обструкции селезеночной вены. Воспалительные процессы в кишечнике, вирусные гепатиты способствуют тромбозу.
• Врожденные предпосылки. Образование тромба в просвете вен селезенки наблюдается у людей с генетически детерминированной тромбофилией, состояниями гиперкоагуляции. Фактором, предрасполагающим к тромбозу, являются структурные аномалии селезенки и воротной вены, которые способствуют сохранению массы тромбоцитов.
• Злокачественные новообразования. Заболевание возникает при опухолях головки поджелудочной железы или гепатоцеллюлярной карциноме и связано с механическим сдавлением венозных сосудов. У 3% пациентов тромбоз — первое проявление миелопролиферативного заболевания.
• Системные поражения вен. Рецидивирующий тромбоз селезеночной вены — частый спутник мигрирующего тромбофлебита. Воспалительный процесс в венозной стенке сочетается с увеличением притока и агрегации тромбоцитов. Некоторые случаи тромбоза вызваны облитерирующим тромбангиитом (болезнью Бюргера).
• Механическое повреждение. Появление тромбоза ожидается после тупой травмы живота, удара в поясничную область. Очень редко закупорка селезеночной вены возникает как ятрогенное осложнение — при операциях на печени или поджелудочной железе.

Факторы риска

Среди факторов риска исследователи выделяют системные или местные инфекционные процессы (эндокардит, сепсис, туберкулез), которые сопровождаются повышением активности свертывания крови. Вероятность обструкции возрастает у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, у пациенток, принимающих оральные контрацептивы. Частота тромбозов увеличивается при длительном соблюдении строгого постельного режима, в период реабилитации после серьезной операции.

Патогенез

В основе развития болезни лежит триада Вирхова: гиперкоагуляция, разрушение эндотелиальных клеток сосудов и местное замедление кровотока. Это создает благоприятные условия для скопления в вене тромбоцитов, которые затем прикрепляются к поврежденной стенке вены. Красные сгустки крови образуются в венах селезенки, которые состоят из тромбоцитов, фибрина и эритроцитов.

При благоприятных условиях возможен асептический аутолиз или реканализация тромба с частичным восстановлением кровотока в селезеночной вене. Чаще наблюдается постепенный рост тромба и прогрессирующие нарушения гемодинамики в системе воротной вены. При этом активируется сеть коллатеральных венозных сосудов. При остром тромбозе не успевают образоваться коллатерали.

Классификация

По локализации различают тромботические процессы, поражающие мелкие вены, отходящие от селезенки, а также тромбоз селезеночной вены, образованный слиянием мелких венозных сосудов. Тромбы делятся на париетальные, у которых часть венозного просвета свободна, и закупоривающие. Обструкция селезеночной вены классифицируется по характеру течения, согласно которой различают 2 типа тромбоза:

• Острый. Клинические проявления проявляются в течение нескольких часов или дней. Характеризуется тяжелым состоянием и высоким риском осложнений.
• Хронический. Заболевание развивается 2–3 года и более, протекает незначительно. По этиологии хронический тромбоз является первичным, когда патологический процесс локализуется сразу в вене селезенки, и вторичным.

Симптомы

Острый тромбоз

Течение острого тромбоза напоминает хирургические заболевания органов брюшной полости. Внезапно возникает сильная боль внизу живота, которая локализуется слева в подреберье или эпигастрии. Боль не связана с едой или физическими упражнениями. Одновременно с болевым синдромом появляется рвота. В рвоте обнаруживаются примеси алой крови. После рвоты кровью пациенты чувствуют облегчение. Через несколько часов дегтеобразный стул исчезает.

Хронический тромбоз

Хронический тромбоз селезеночной вены длительное время протекает бессимптомно или бессимптомно. Первый признак — чувство тяжести и дискомфорта в левой части живота. При неловких движениях беспокоят резкие повороты в левом подреберье, тупые боли. При присоединении воспалительного процесса возникают эпизоды повышения температуры тела, сочетающиеся с сильным болевым синдромом.

Через несколько лет после начала тромбоза появляется носовое или желудочно-кишечное кровотечение (рвота кровью, черный стул). Наблюдается периодическое увеличение объема живота из-за асцита. Асцит характеризуется быстрым прогрессированием и спонтанным рассасыванием. Из-за повторного кровотечения развивается анемия. Больные жалуются на головокружение, слабость, непереносимость физических упражнений.

Осложнения

Типичным последствием тромбоза, которое встречается у 90% пациентов, является обильное кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Для тромбов в венах селезенки характерно поражение сосудов желудка, а не нижней трети пищевода, как при классической портальной гипертензии. Различия в локализации кровотечения обусловлены особенностями анастомоза сосудов селезенки. Без лечения массивное кровотечение заканчивается смертью.

При хроническом варианте заболевания тромбы распространяются на брыжеечные вены и дуги кишечника. Прерывается кровоснабжение тонкой кишки, возникает рефлекторный спазм артериол. Возникает ишемия кишечника, которая в 5% случаев заканчивается инфарктом кишечника. При компенсаторном расширении венозных коллатералей внепеченочные желчные протоки сдавливаются, вызывая механическую желтуху и холангит.

Диагностика

Диагноз тромбоза селезеночной вены чаще всего ставят хирурги, реже высококвалифицированные гастроэнтерологи или гепатологи. Физикальные данные не отличаются от таковых при классических формах портальной гипертензии. Пациенту назначают комплекс лабораторных и инструментальных исследований:

• Анализ крови. Клинический анализ выявляет анемию или панцитопению, характерную для гиперспленизма. Для исключения врожденных коагулопатий проводится коагулограмма. Уменьшение протромбинового индекса обнаруживается у пациентов с циррозом печени.
• УЗИ брюшной полости. Классическое чрескожное УЗИ недостаточно информативно, поэтому рекомендуется эндоскопическое УЗИ со специфичностью 99%. Метод определяет наличие тромбов в просвете селезеночной вены, спленоренальных и портосистемных шунтов. Ультразвуковая допплерография проводится для оценки кровотока.
• КТ брюшной полости. Он используется не только для обнаружения тромба, но и для выявления причин тромбоза. Чаще всего используется КТ с контрастированием. Альтернативой рентгенологическому методу является МРТ брюшной полости, при котором отсутствует лучевая нагрузка.
• Спленопортография. Инвазивное исследование сосудов воротной вены малого таза показано на этапе подготовки к хирургической коррекции заболевания. С помощью рентгеноконтрастного метода визуализируются все венозные сосуды и их коллатерали, определяются размер, длина и локализация тромбоза.
• Лапароскопия. Для выявления этиологии заболевания рекомендуется современная малоинвазивная методика. При поражении сосудов селезенки хирурги видят неизмененную или цирротическую печень на фоне хорошо развитых коллатералей и сильно увеличенной селезенки.

Лечение тромбоза селезеночной вены

Консервативная терапия

Лечебная тактика при тромбозах предполагает устранение препятствия кровотоку и компенсацию возникающих нарушений. Из-за высокого риска кровотечения лечение проводится в условиях стационара. При постоянном кровотечении вводят кровоостанавливающие средства, проводят эндоскопическую коагуляцию сосудов. Базовая терапия включает 3 группы препаратов:

• Тромболитики. Ферментные препараты, разрушающие тромбы, применяют только при остром тромбозе, поскольку он возникает не ранее, чем через 5 дней. Для адресной доставки лекарств выбирается внутривенный или катетерный метод.
• Антикоагулянты. Для предотвращения распространения сгустка показаны низкомолекулярные гепарины. Современные препараты безопасны и не требуют постоянного контроля коагулограммы. Антикоагулянты непрямого действия добавляются через неделю после начала терапии гепарином.
• Дисагреганты. Лекарства назначают для длительного применения. Их действие в основном направлено на предотвращение вторичного тромбоза, если невозможно устранить этиологические факторы. Производные тиенопиридина предпочтительны вместо ацетилсалициловой кислоты.

Для профилактики пилефлебита требуется парентеральная антибактериальная терапия в сочетании с противогрибковым препаратом. По показаниям пациенты принимают обезболивающие — анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитики. Для улучшения реологических свойств и электролитного состава крови проводится инфузионная терапия. Дальнейшее лечение подбирается с учетом причины тромбоза.

Хирургическое лечение

Среди хирургических вмешательств распространено спленоренальное или мезокавальное шунтирование, предназначенное для разряда венозной сети и предотвращения кровотечения из расширенных вен. При невозможности создания сосудистых анастомозов рекомендуется спленэктомия. Удаление селезенки решает проблему гиперспленизма и панцитопении, но является независимым фактором риска повторного тромбоза.

Прогноз и профилактика

У 90-95% пациентов с тромбозом селезеночной вены консервативные методы позволяют купировать обострение и нормализовать венозный кровоток. Для полного излечения необходимо устранить причину тромбоза, поэтому при онкологических процессах прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний печени и поджелудочной железы, в назначении антиагрегантов пациентам с нарушениями гиперкоагуляции.