Перфорация зуба (Фальш-канал)

Перфорация зуба — это патологическое сообщение между коронковой или корневой полостью зуба и пародонтом. В момент образования ложного канала пациент замечает сильную стреляющую боль. Перфорации, осложненные пародонтитом, сопровождаются неприятными ощущениями при надавливании на причинный зуб. Свежая перфорация диагностируется с помощью зонда или файла, также используются прицельные рентгеновские снимки и компьютерная томография зубов. Консервативное лечение направлено на закрытие ложного прохода материалами, содержащими кальций или стеклоиономерный цемент. Застарелые обширные перфорации с выраженной периапикальной реакцией — показание к хирургическому лечению.

Общие сведения

Перфорация зуба (ложный проход, ложный канал) — это искусственное отверстие, которое соединяет коронковую часть или корень зуба с тканями периодонтальной связки. Из общего количества всех посещений стоматолога перфорация зуба выявляется в 2-12% случаев. Это второе по частоте осложнение эндодонтического лечения после поломки инструмента. Перфорация верхних зубов в 3 раза (74,5%) чаще, чем нижних (24,5%). 2,5% ложных каналов в практике стоматолога-ортопеда возникают из-за неправильного положения выступов абатмента, штифтов. Идиопатическая резорбция корня как причина патологического сообщения обнаруживается в резцах.

Перфорация зуба

Причины

Пародонтальная связка — это барьер между корнем зуба и костью. В норме коронковая полость зуба не имеет прямого сообщения с пародонтом. Корневые каналы заканчиваются физиологическим сужением — верхушкой, за пределами которой располагаются волокна пародонта. Чаще всего перфорация зубов бывает ятрогенной, то есть возникает из-за врачебной ошибки. Описаны случаи образования патологического анастомоза вследствие активации процессов резорбции.

• Ятроген. Венечные свищи возникают на этапе создания эндодонтического доступа без учета топографии полости пульпы. Причина появления срединных сообщений — принудительное прохождение каналов, на устье — недостаточное удаление свода пульповой камеры, поиск склерозированных отверстий. Формирование апикальной перфорации может быть связано с закупоркой апекса фрагментами дентина при наличии апикальной ступеньки.
• Реабсорбция. Они возникают в результате идиопатической или внешней внутренней резорбции корня. Патологический свищ образуется при воспалении периапикальных тканей, повышенной окклюзионной нагрузке. Причины: травмы, идиопатические опухоли, кисты. В этиологии идиопатической внутренней резорбции важную роль играет травма зубов и инфекционный фактор.

Риски патологического анастомоза увеличиваются при повторных сеансах лечения, особенно когда необходимо удалить штифты и вкладки культи, удалить фрагмент инструмента, пломбировать ранее обработанные каналы резорцин-формалиновой пастой.

Патогенез

После формирования ложный канал заполняется кровью и тканевой жидкостью. В результате заражения развивается воспалительная реакция. Микробная инвазия стимулирует рост грануляционной ткани. При застарелых осложненных перфорациях происходит лизис (резорбция) кости. При этом рассасываются участки цемента и корневого дентина. По периферии воспалительного очага может наблюдаться небольшое новообразование кости.

При обострении происходит гнойное расплавление грануляций. Недостаточный отток гноя, прорастание грануляций или чрезмерное выделение массы для закрытия ложного отверстия в пародонте являются причинами образования свищей на деснах. Локализация свища соответствует уровню перфорации, осложненной хроническим деструктивным периодонтитом. Микробная активность, воспалительная реакция и дистрофические процессы в эндодонте являются основой патологических неатрогенных анастомозов.

Классификация

Классификация патологических сообщений недостаточно разработана. Наиболее распространена классификация профессора стоматологии Иванова В.С. По локализации искусственного анастомоза выделяют:

• Корона. В эту группу входят бифуркационные отверстия, сопровождающиеся нарушением целостности глазного дна в зоне бифуркаций или трифуркаций, а также боковые шейные свищи.
• Корень. По уровню ложного канала различают перфорацию рта, срединную и апикальную.

На момент обнаружения различают перфорации:

• Свежий. Ложный канал диагностируется сразу после тренировки.
• Старые. Обнаруживается через некоторое время при усадке (обработке канала).

Симптомы перфорации зуба

На формирование патологического сообщения дна или стенок полости зуба с пародонтом указывает появление острой боли при стоматологическом вмешательстве. Часто, прикасаясь зондом к свежей ране, пациенты замечают, что инструмент упирается режущей кромкой в ​​десну. Подготовленная полость постепенно заполняется кровью. Нарушение целостности корня эндодонтическим инструментом вызывает острую боль, в просвете корневого канала появляется кровь.

При старых перфорациях возникает характерная жалоба хронического пародонтита — боли при прикусывании. На десне может образоваться свищевой проход, который иногда закрывается сам по себе и появляется снова. Обострение хронического пародонтита, развившегося как осложнение перфорации, сопровождается появлением болезненной припухлости по ходу переходной складки (с локализацией патологического очага на вестибулярной поверхности). Вертикальная перкуссия положительная.

Осложнения

Позднее выявление искусственного свища приводит к инфицированию тканей, разрастанию грануляций, разрушению кости вокруг очага поражения. Чем позже диагностируется ложный ход, тем больше тканей вовлекается в патологический процесс. Хронический пародонтит может развиваться не только вокруг старых перфораций, но и при их своевременном закрытии с чрезмерным вымыванием материала в пародонте. При неэффективном лечении обширного бокового корня и сообщений бифуркации может быть показано удаление зуба.

Диагностика

Диагностика каналов перфорации основывается на жалобах пациента, данных клинического обследования и информации, полученной в ходе дополнительных исследований. При новом патологическом анастомозе пациента осматривает врач, проводивший операцию: стоматолог-терапевт или стоматолог-ортопед. Обследование включает:

1. Звук. Сообщение о бифуркации легко идентифицировать с помощью зонда. Зондирование проблемной зоны сопровождается сильной болью, кровотечением. При нарушении целостности корневой стенки продвижение эндодонтического инструмента по каналу вызывает боль в месте ложного анастомоза, и корневой канал вскоре наполняется кровью.
2. Используя бумажные булавки. Чтобы обнаружить ложный путь, в корневой канал вставляют бумажный наконечник. При окрашивании кончика можно заподозрить искусственно созданное апикальное отверстие. Если половина булавки становится красной, значит, речь идет о центральном сообщении. Использование штифтов в диагностических целях оправдано после полной экстирпации пульпы и высыхания исследуемого канала.
3. Прицельная рентгенограмма зубов. На рентгеновском снимке зуба инструментом можно определить уровень искусственного анастомоза в направлении файла. При сложных перфорациях на рентгенограмме место искусственного отверстия соответствует очагу разрежения костной ткани с нечеткими контурами.
4. Компьютерная томография зубов. Указывается для определения точного местоположения ложного канала. С помощью трехмерного изображения можно оценить реальный объем пораженной ткани у пациентов со сложной перфорацией. Рекомендуется проводить исследование при подготовке к операции.

Дифференцируют патологические анастомозы при поперечных, продольных, косых переломах корня и коронки. Следует исключить наличие опухоли или кисты в толще челюсти, сопровождающееся резорбцией корня.

Лечение перфорации зуба

Консервативное лечение

Лечение патологического сообщения следует проводить сразу после обнаружения. Чтобы избежать дальнейшего раздражения периодонтальной связки, полость зуба обрабатывается физиологическим раствором. Для промывания патологического анастомоза корня используются неагрессивные антисептики. Кровотечение останавливают стерильными ватными шариками или бумажными булавками.

1. Герметизация коронковых перфораций. При локализации дефекта в области шейки показано пломбирование стеклоиономерными цементами. Бифуркационные перфорации закрываются внутренней барьерной матрицей с уложенным сверху стеклоиономером. Золотая фольга также используется как преграда, на которую укладывается амальгама.
2. Закрытие рта и срединная перфорация корня. После антисептической обработки в канал вводится гуттаперчевый штифт. Закройте перфорацию материалом, содержащим кальций. Затем выполняется контрольная рентгенограмма и, когда материал затвердевает, проводится лечение и обтурация самого канала в соответствии с эндопротоколом.
3. Герметизация апикальной перфорации. Выполняют после введения файла (внутриинструмента) в канал. Для оценки качества пломбирования показывается прицельная рентгенограмма, после чего инструмент удаляется из канала. Провести медико-механическую обработку магистрального канала с последующей обтурацией.

Хирургическое лечение

Если диаметр бифуркационного отверстия более 3-4 мм и пломбировочный материал удален в пародонте при закрытии дефекта, развитие воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При больших перфорациях глазного дна и неэффективности консервативной терапии проводятся операции по сохранению зубов: коронарно-корешковое разделение, гемисекция. Сложная апикальная перфорация — показание к резекции верхушки с ретроградным пломбированием кальцийсодержащими материалами.

Если искусственная лунка расположена в центральной части корня и консервативное лечение неэффективно, проводится операция. Во время операции проводится кюретаж: удаляются грануляционная ткань, пораженный цемент и некротизированная кость. Образовавшееся костное окно заполняют остеопластическим материалом.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от места перфорации, длины дефекта и времени обнаружения. Чем раньше закрывается перфорация, тем больше шансов спасти зуб. Сложнее обстоит дело с лечением обширных старых развилок и перфораций боковых корней зуба. С точки зрения прогноза, ложные корневые каналы с узким острием более благоприятны, чем бифуркации, диаметр которых увеличивается в 4 раза при двукратном увеличении диаметра бора.

Профилактика ятрогенной перфорации — время для каждого пациента, строгое соблюдение протокола эндодонтического лечения. Чтобы уменьшить частоту проколов, важно не пренебрегать использованием прицельной диагностической рентгенографии.