Гифема

Гифема — это патологическое состояние органа зрения, при котором кровь определяется в передней камере глаза. Клинические проявления — «туман» или «пелена» перед глазами, снижение остроты зрения, светобоязнь. Диагностика гифемы основана на осмотре передних отделов глаза, биомикроскопии, гониоскопии, визометрии, тонометрии, УЗИ В-сканировании. В зависимости от стадии заболевания показано консервативное комбинированное лечение кортикостероидами и мидриатиками. Операция по поводу гифемы сводится к промыванию передней камеры глаза и выполнению трабекулэктомии.

Общие сведения

Гифема — это скопление крови и тромбов в передней камере глаза из-за травмы, разрыва новообразованных сосудов или на фоне гематологических заболеваний. Травматическое происхождение болезни у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Другие этиологические варианты распространены в офтальмологии в равных пропорциях. Более склонны к развитию гифемы пациенты старше 40 лет. У новорожденных патология очень редко развивается на фоне треморного синдрома или врожденных заболеваний крови. Заболевание отличается сложным течением с тенденцией к прогрессированию. При отсутствии адекватного лечения гифема приводит к полной слепоте. Более чем в 35% случаев рецидивы наступают на 2-5 дни.

Ифема

Причины гифемы

Ключевая роль в развитии гифемы отводится травматическим повреждениям глазного яблока. При проникающем ранении происходит разрыв плодных оболочек и повреждение сосудов, что приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза. Непроникающие раны из-за тупой травмы сопровождаются повышением внутриглазного давления. Резкое повышение ВГД вызывает разрыв кровеносных сосудов и внутренних оболочек глазного яблока. Чаще всего поражается радужная оболочка, цилиарное тело и сосудистая оболочка. Кровотечение может развиться во время операции на брюшной полости или лазерной хирургии. Этиологический фактор — поражение сосудистых сплетений радужки или цилиарного тела. Причина кровотечения в послеоперационном периоде — нестабильность гемодинамики и тромбообразование.

В некоторых случаях гифема является следствием разрыва новообразованных сосудов глазного яблока. Низкая степень дифференцировки приводит к образованию тонкой и хрупкой сосудистой стенки, неустойчивой к повышению внутриглазного или системного артериального давления. Процесс неоваскуляризации характерен для сахарного диабета в фазе декомпенсации, злокачественной меланомы хориоидеи, рубеоза радужной оболочки, псевдоглиомы и тромбоза центральной вены сетчатки. Кровоизлияниям в переднюю камеру глаза больше подвержены пациенты с онкогематологическими заболеваниями в анамнезе (гемофилия, серповидноклеточная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, васкулит, острый или хронический лейкоз).

Симптомы гифемы

Клиническая картина гифемы зависит от объема крови в передней камере глаза. При микрофеме заболевание протекает в скрытом виде. Иногда пациенты отмечают легкий дискомфорт, гиперемия не характерна. Первый этап характеризуется появлением «тумана» перед глазами. При самообследовании пациенты могут увидеть узкую красновато-коричневую полосу. При травматическом происхождении возможно развитие светобоязни и боли. На втором и третьем этапах клинические проявления усиливаются: уровень в крови заметен на расстоянии, перед глазами появляется пеленка, немного снижается зрение. Присоединяются неврологические симптомы: «мухи» перед глазами, головная боль, головокружение. Тотальная, или «черная», гифема сопровождается полной потерей зрения. У ряда пациентов сохраняется только восприятие света. Даже после лечения в роговице определяется след элементов роговицы, который меняет цвет и пагубно влияет на зрительные функции.

Скопление крови в передней камере глаза вызывает повышение внутриглазного давления, что является предиктором развития вторичной глаукомы. Долгосрочные осложнения гифемы включают образование передних синехий по периферии глазного яблока. Сочетание повышенного ВГД, окклюзии сосудов и ушиба при травматическом кровоизлиянии приводит к атрофии зрительного нерва. Эта патология вызывает расщепление цилиарной мышцы и смещение радужки и хрусталика кзади, в результате чего канал Шлемма сужается до тех пор, пока он не будет полностью заблокирован. Эти обстоятельства, а также механическое давление скопившегося объема крови приводят к углублению угла, ограниченного спереди роговицей и склерой, сзади цилиарным телом и радужкой, лежащими в основе рецессии передней камеры угол.

Диагностика гифемы

Диагноз гифемы основывается на данных анамнеза, объективного осмотра, результатов биомикроскопии глаза, гониоскопии, визометрии, тонометрии, УЗИ B-scan. В анамнезе большинства пациентов есть травмы глазного яблока, хирургические вмешательства, заболевания крови или патология глаза, сопровождающиеся усилением процессов ангиогенеза. При физикальном осмотре микроифема не обнаружена. Чтобы в этом убедиться, необходимо провести микроскопию внутриглазной жидкости, при которой будут определяться следы форменных элементов крови. На I стадии болезни передняя камера глаза на 1/3 заполнена кровью; до II — на 1/2; до III — на 3/4. IV стадия характеризуется заполнением всего объема передней камеры красно-коричневой геморрагической жидкостью.

Биомикроскопия со щелевой лампой измеряет пул циркулирующих эритроцитов в жидкости передней камеры или цельной крови. Другие органические изменения выявляются в результате травмы (субконъюнктивальные кровоизлияния, фадонезия, разрыв сфинктера радужной оболочки, инородные тела глаза и т.д.). Ультразвук B-scan позволяет визуализировать признаки травматической травмы даже при полной гифеме и определить источник кровотечения.

Осмотр передней камеры глаза методом гониоскопии проводят не ранее, чем через 21 день после купирования гифемы. Это исследование необходимо как скрининг для ранней диагностики осложнений (передние синехии, угловая рецессия). Визометрия показана для контроля зрительной функции после лечения. При I, II стадиях и при микроифеме острота зрения измеряется после окончания курса терапии, на III, IV стадиях — 1 раз в месяц. Тонометрия используется для определения уровня ВГД, которое увеличивается с развитием глаукомы. Всем пациентам рекомендуется провести общий анализ крови (ОАК) и коагулограмму для исключения гифемы на фоне гематологических заболеваний.

Лечение гифемы

Микроифема не требует специального лечения. Консервативная терапия при I, II стадии заболевания предполагает местное применение кортикостероидных (преднизолон) и мидриатических (атропин) капель. Угнетая процессы фибринолиза, кортикостероиды предотвращают развитие рецидивов. Антифибринолитической активностью обладает аминокапроновая кислота, применяемая системно. Атропин предотвращает образование передних синехий, уменьшает проявления светобоязни и уменьшает выраженность спазма аккомодации. При повышении ВГД рекомендуется пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид, дорзоламид).

Хирургическое лечение гифемы проводится на III, IV стадии заболевания. Для промывания передней камеры глаза выполняются два параллельных парацентеза. В одно из отверстий наливается сбалансированный кристаллоидный раствор, через второе удаляются образовавшиеся кровь и тромбы. Трабекулэктомия улучшает кровоток, приводит к снижению ВГД и устраняет зрачковый блок. Облитерация послеоперационного свища происходит самостоятельно.

Лечение пациентов с серповидно-клеточной анемией в анамнезе исключает использование ингибиторов карбоангидразы. Препараты этой группы снижают парциальное давление кислорода в жидкости передней камеры, что приводит к деформации эритроцитов. Деформированные фасонные элементы приводят к закупорке путей оттока внутриглазной жидкости, что вызывает повышение ВГД.

Лечение гифемы в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Стационарному лечению подлежат пациенты с повышенными значениями ВГД, не поддающиеся медикаментозной коррекции, пациенты с заболеваниями крови и в возрасте до 3 лет. Рекомендуется постельный режим с максимально возможным ограничением физических нагрузок. В постели следует лечь с поднятым изголовьем на 40-50 градусов. В течение дня надевайте защитную маску на пораженный глаз.

Прогноз и профилактика гифемы

Специфических мер профилактики гифемы не разработано. Пациенты с заболеваниями крови в анамнезе должны быть незамедлительно обследованы на предмет гематологических показателей. Все пациенты с сахарным диабетом и артериальной гипертензией подлежат наблюдению в диспансере у офтальмолога 2 раза в год. Люди с онкологическими заболеваниями глаз проходят детальное обследование у онколога-офтальмолога 1 раз в 3 месяца. Своевременное лечение дает благоприятный прогноз для жизни и работоспособности. Полное снижение остроты зрения с дальнейшей потерей трудоспособности возможно у пациентов III, IV стадии при неадекватной или отсроченной операции.