Асцит — причины, симптомы, признаки, степени, диагностика, лечение

Причины асцита

Чаще всего асцит диагностируется у мужчин при циррозе печени. Патология может быть связана с повышением кровяного давления в системе воротной вены, воспалением брюшины, недостатком белка в организме.
Так, причиной асцита становятся следующие заболевания и состояния:

• перитонит;
• мезетелиома брюшины;
• полисерозит вследствие ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки;
• метастазы и прорастание в брюшину злокачественных опухолей из других органов;
• цирроз печени, гепатоз, гепатит алкогольной этиологии;
• тяжелые воспалительные патологии кишечника;
• хроническая сердечная недостаточность;
• непроходимость венозных сосудов вследствие их сужения или закупорки;
• хронический гломерулонефрит почек;
• заболевания крови;
• панкреатит;
• поражение матки и придатков;
• голодание, строгая диета, вегетарианство.

Также асцит обнаруживается в поздних стадиях гепатоцеллюлярного рака.

О заболевании

Асцит как один из ведущих симптомов может сопровождать множество различных заболеваний гинекологического, онкологического, гастроэнтерологического и иного профиля. При таком состоянии значительно увеличивается внутрибрюшное давление, купол диафрагмы расширяется и давит на органы грудной клетки, из-за чего нарушается кровообращение. Легким и сердцу становится трудно выполнять свои основные функции, состояние пациента быстро ухудшается, нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Классификация асцита

В зависимости от объема скопившейся жидкости выделяют следующие степени асцита:

• легкая – водянка определяется только по результатам УЗИ;
• средняя – присутствует равномерное симметричное умеренное увеличение живота;
• тяжелая – характерно выраженное увеличение живота.

Если транссудат стерилен, отсутствует гепаторенальный синдром, асцит имеет неосложненное течение. При присоединении инфекции и нарушении функций жизненно важных органов развивается осложненная форма заболевания.
Также патологию классифицируют по ответу на медикаментозную терапию:

• заболевание поддается лечению;
• рефрактерный асцит, применение диуретиков неэффективно или невозможно из-за развивающихся осложнений.

Причина образования асцита при хронической сердечной недостаточности

Органы живота находятся в оболочке, которая называется брюшиной. Брюшная полость в норме содержит небольшое количество жидкости (около 20 мл), объём которой может варьировать у женщин в зависимости от фазы менструального цикла. Аномальное увеличение ее количества возникает по разным причинам, одна из которых — хроническая сердечная недостаточность. При этом заболевании жидкость застаивается еще в грудной клетке и нижних конечностях.

Сердечная недостаточность возникает, когда сердце по каким-то причинам утрачивает способность адекватно снабжать организм насыщенной кислородом кровью, таким образом, обеспечивая метаболические потребности клеток. СН бывает острой и хронической; одним из признаков второй является асцит.

Симптомы асцита:

• увеличение живота
• быстрый набор веса
• боль в животе
• одышка
• метеоризм
• тошнота
• быстрая утомляемость
• ограничение привычной физической нагрузки
• кахексия

Помимо симптомов асцита, ХСН имеет следующие признаки:

• диспноэ (одышка) при нагрузке или в покое;
• слабость, вялость;
• отеки ступней, лодыжек и ног
• учащенное сердцебиение;
• неспособность выполнять привычные физические нагрузки;
• постоянный кашель со светлой или розоватой мокротой;
• необходимость помочиться ночью;
• потеря аппетита или тошнота;
• акроцианоз;
• неспособность сконцентрироваться, рассеянность;
• боль в груди;
• внезапные приступы удушья с кашлем и отделение пенистой розовой мокроты.

Осложнения хронической сердечной недостаточности:

• образование грыж вследствие повышенного внутрибрюшного давления;
• спонтанный бактериальный перитонит.

Лечение асцита высокой степени (III)

Лечение первой линии при асците высокой (3 степени) – терапевтический абдоминальный парацентез. Процедура проводится в стерильных условиях под контролем УЗИ при отсутствии выраженных нарушений коагуляции. 

Парацентез — безопасная процедура, риск постоперационных осложнений невелик. Даже при плохих параметрах коагуляции (МНО >1,5; количество тромбоцитов ≤50 x 109/л) незначительное кровотечение из места пункции происходит только в 2 из 142 случаев.

Препараты противопоказанные при асците

Пациентам с асцитом не следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они увеличивают риски задержки натрия, гипонатриемии и др.осложнений. 

Также следует избегать применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II и α1-блокаторов, поскольку эти препараты снижают артериальное кровяное давление и повышают риск почечной недостаточности. 

Больным противопоказаны аминогликозиды, потому что они нефротоксичны. Они используются в качестве дополнительных антибиотиков, если развивается тяжелая бактериальная инфекция, которую нельзя лечить другими антибиотиками. 

Введение контрастного вещества в рентгенологических исследованиях у пациентов с асцитом и почечной недостаточностью не связано с повышенным риском поражения почек, но при введении контрастного вещества после исследования рекомендуется инфузионная терапия.

Симптомы асцита

Часто первым признаком асцита для больного становится невозможность застегнуть брюки или ремень из-за увеличения обхвата талии. Если пациент контролирует вес, он может отметить его прибавку.
Как на начальном этапе, так и при тяжелой степени водянки брюшной полости возможно появление следующих симптомов:

• быстрая утомляемость;
• тяжесть, ощущение распирания внутри живота;
• боль, преимущественно с правой стороны;
• тошнота, изжога, отрыжка;
• повышенное газообразование в кишечнике;
• затрудненное дыхание, одышка;
• отечность рук, ног, посинение конечностей;
• повышение общей температуры тела.

При большом объеме жидкости присутствует расширение подкожных вен на животе, выпячивание пупка.
При асците, связанном с патологией печени, увеличению живота могут сопутствовать или предшествовать пожелтение кожи, слизистых оболочек, потемнение мочи, обесцвечивание кала, появление синяков на теле, повышенной кровоточивости. Для туберкулеза характерно появление водянки вследствие поражения регионарных лимфоузлов и сдавления внутренних органов. Развитию такого осложнения обычно предшествуют повышенная утомляемость, чрезмерная потливость, преимущественно в ночные часы, потеря веса, продолжительный субфебрилитет 37–38°С, иногда слабые боли в животе.
Пороки сердца и хроническая сердечная недостаточность из-за перераспределения крови также могут сопровождаться скоплением жидкости в брюшной полости. Симптомам асцита при этом зачастую предшествует продолжительное наблюдение у кардиолога. Таким больным важно обращать внимание на нарастающую слабость и одышку, ночной кашель, выраженные колебания показателей АД. Отеки присутствуют на нижних конечностях, усиливаются к вечеру или вовсе не проходят в течение дня. При почечной патологии, напротив, отекают лицо и верхняя половина тела.
Проявления асцита при онкологии разнообразны, зависят от локализации и агрессивности опухоли. Неизменным остается лишь значительное увеличение объема живота.

Динамическое наблюдение пациента с асцитом

Для диагностики характера, причины и степени тяжести водянки необходимы такие лабораторные и инструментальные исследования:

• общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, содержание глюкозы и белка в сыворотке, печеночные пробы, коагулограмма);
• тестирование на гепатиты В и С;
• рентген грудной и брюшной полостей (позволяет оценить количество жидкости, и проверить наличие гидроторакса);
• УЗИ ОБП позволяет обнаружить наличие выпота на ранних стадиях, вплоть до 5-10 мл;
• анализ асцитической жидкости, который проводится по таким критериям: эритроциты, лейкоциты, белок;
• микроскопия – позволяет определить наличие патологических клеток;
• бактериологические исследование – микроскопия и бакпосев.

Для анализа жидкости, которая находится в брюшной полости, необходимо провести абдоминальный парацентез (лапароцентез).

Этот наиболее информативный метод диагностики также может играть роль лечебной процедуры.

Ведение пациента с сердечной недостаточностью требует внимательного наблюдения. Для этого выполняются такие диагностические мероприятия:

• электрокардиография дает информацию об изменениях характера сердечного ритма (ускорение или нерегулярность), свидетельствует о патологической проводимости вследствие нарушения работы пейсмейкеров или утолщения стенок сердца. Также ЭКГ позволяет оценить последствия инфаркта миокарда;
• эхококардиография – это запись шумов, производимых сердцем с помощью УЗИ-аппарата. Благодаря этому методу кардиолог оценивает работу клапанов, сердечной мышцы и тока крови;

• сцинтиграфия миокарда с велоэргометрией (если нагрузка не противопоказана) – позволяет оценить кровоснабжение венечными сосудами и их реакцию на стресс.

Осложнения асцита

Присоединение инфекции к асцитической жидкости характерно для развития перитонита. Вследствие водянки брюшной полости могут также возникать следующие осложнения:

• пупочная и паховая грыжи;
• диафрагмальная грыжа;
• варикозное расширение вен нижних конечностей и прямой кишки, пищевода;
• смещение сердца, повышение давления в яремной вене;
• заброс содержимого желудка обратно в пищевод (пищеводный рефлюкс);
• плевральный выпот;
• внутренние кровотечения.

Насос для асцитной жидкости

Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев. 

Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов. Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия. Процедура проводится только в специализированных центрах.

Диагностика асцита

Появление симптомов заболевания требует консультаций гастроэнтеролога, хирурга.
У женщин заподозрить асцит может гинеколог во время двуручного влагалищного исследования. Скопление жидкости в дугласовом пространстве нередко обнаруживается колопроктологом или андрологом при пальцевом осмотре прямой кишки.
После опроса пациента и уточнения у него наличия хронических заболеваний врач проводит физикальный осмотр. Патогномоничными признаками скопления жидкости в брюшной полости служат появление толчков под ладонью, приложенной к боку больного, во время постукивания пальцами с противоположной стороны живота, а также притупление звука над брюшной полостью при перкуссии.
Дифференциальная диагностика асцита проводится с иными вероятными причинами увеличения живота: беременностью, жировыми отложениями, кистой яичника, крупными новообразованиями. С этой целью выполняются инструментальные исследования:

• ультразвуковое исследование брюшной полости и тазовых органов;
• ультразвуковая доплерография венозных и лимфатических сосудов;
• компьютерная томография брюшной полости;
• ядерное сканирование печени;
• диагностическая лапароскопия;
• микроскопическое и бактериологическое исследование откаченной жидкости.

Лабораторная диагностика заболевания включает:

• клинический анализ крови с развернутой лейкоформулой и измерением СОЭ;
• биохимию крови с определением в ней уровня калия, натрия, кальция, креатинина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, глюкозы, общего белка;
• общий и биохимический анализы мочи.

Результаты анализов помогают в определении причины асцита, выявлении дисфункции печени при циррозе, белковой недостаточности, нарушении работы поджелудочной железы, почек.

Причины развития асцита

Спровоцировать скопление жидкости в брюшной полости могут заболевания различных систем. Причинами асцита
могут быть:

• одновременное воспаление перикарда и плевры;
• ревматизм и ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• синдром Мейгса;
• цирроз печени;
• злокачественные образования в печени;
• тромбоз вен и тромбофлебит;
• патологии крови;
• правожелудочковая недостаточность;
• хронический гломерулонефрит;
• болезнь Крона;
• лимфостаз.

Обычно больной находится на учете у врача с основным заболеванием, поэтому признаки асцита определяются
на ранней стадии. Но не исключено, что человек не уделяет внимания здоровью. В этом случае он вынужден
обратиться к специалисту по причине выраженных болей и выраженного увеличения живота.

Каковы симптомы и осложнения асцита?

Иногда асцит становится первым признаком скрытой онкологии в ЖКТ. Обычно симптомы появляются только тогда, когда в брюшной полости уже есть несколько литров жидкости, в противном случае, пациент может не догадываться, что болен. Признаки заболевания:

•       Живот отчетливо вздут и выпячивается наружу. Увеличенная окружность живота может ограничивать подвижность.
•       Скопление асцитической жидкости в брюшной полости вызывает неприятное ощущение давления или даже боли.
•       Если внутренние органы сдавливаются жидкостью, это становится заметным по запорам или метеоризму, изжоге или даже тошноте и рвоте.
•       В запущенных случаях возникает одышка;
•       У некоторых пациентов возникает пупочная или паховая грыжа.
•       В ряде случаев, помимо жидкости в брюшной полости, отёки образуются также в ногах или в области половых органов.  

Опасным осложнением является перитонит или бактериальное инфицирование брюшины, сопровождающееся болью и лихорадкой. В этом случае следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью для экстренной диагностики и лечения.

Виды

Существует несколько классификаций патологии в зависимости от количества свободной жидкости, по наличию инфицирования, другим критериям.

В зависимости от объема жидкости, скопившейся в брюшной полости, состояние может протекать с небольшим, умеренным или значительным экссудатом. В зависимости от тяжести протекания и стадии процесса выделяют три степени асцита:

• легкую, при которой клинические признаки патологии отсутствуют, а наличие жидкости определяется только во время ультразвукового исследования;
• среднетяжелую, когда наблюдается незначительное увеличение объема живота;
• тяжелую, при которой живот сильно вздут, напряжен, имеются признаки дыхательной и сердечной недостаточности.

По характеру течения асцит бывает двух видов:

• неосложненным, когда отсутствуют симптомы инфекции;
• осложненным, при котором наблюдаются явные признаки инфицирования внутрибрюшной жидкости.

С учетом ответа на проводимую терапию различают асцит, который поддается медикаментозному воздействию, и рефрактерный асцит, когда попытки лекарственной коррекции состояния не оказывают нужного эффекта или наблюдаются частые рецидивы.

Прогноз. Профилактика

До 1990-х годов 60−70 % пациентов с хронической сердечной недостаточностью умирали в течение пяти лет. Современная терапия позволила уменьшить смертность: сейчас в России при этой болезни она составляет 6 % в год, а среди пациентов с клинически выраженными формами — 12 % [16]

Отдалённый прогноз зависит от степени тяжести заболевания, образа жизни, эффективности подобранного лечения и приверженности ему, сопутствующих заболеваний и т. д.

Успешное лечение на ранних стадиях может полностью компенсировать состояние пациентов; при третьей стадии сердечной недостаточности прогноз самый печальный.

Для профилактики сердечной недостаточности нужно уменьшить влияние факторов, которые способствуют её возникновению: ИБС, гипертонию, пороки сердца [11] .

Также снизить риск развития сердечной недостаточности поможет ежедневная ходьба. Согласно исследованию, проведённому в Массачусетском университете, у людей после 60 лет, которые ходят по 6000–9000 шагов в день, риск сердечно-сосудистых заболеваний на 40–50 % ниже, чем у сверстников, которые делают 2000 шагов в день [19] .

Чтобы сердечная недостаточность не прогрессировала, нужно соблюдать рекомендованный режим физической активности, регулярно и без пропусков принимать назначенные лекарства и регулярно наблюдаться у кардиолога.

За дополнение статьи благодарим кардиолога Елену Вишневу.

Лечение асцита

Всем больным рекомендованы ограничение физической нагрузки и потребляемого питья, соблюдение постельного режима, щадящая бессолевая диета.
Медикаментозная терапия асцита включает прием мочегонных препаратов. При повышенной потере белка возможно внутривенное введение раствора альбумина.
Выраженная водянка, которая сопровождается сдавлением внутренних органов, в тяжелых случаях требует откачивания с помощью иглы скопившегося экссудата через прокол брюшной стенки. Данная процедура называется лапароцентезом, проводится только по показаниям из-за большого количества возможных осложнений.
Прогноз при асците зависит от его выраженности и причины возникновения. Как правило, он существенно осложняет течение основного заболевания, поэтому сопровождается высокой летальностью.

Все предложения

Автор статьи:

Никитина Ольга Ивановна

терапевт, гастроэнтеролог, КМН

опыт работы 24 года

отзывы оставить отзыв

Клиника

м. Улица 1905 года

Записаться на приемЗаписаться онлайнВаше имя *Телефон *Дата приема *Время приема *Поля отмеченные * обязательные для заполненияЯ ознакомлен и согласен с «Условиями сбора и обработки персональных данных» и с «Согласием на обработку персональных данных пациента» Подписаться на рассылкуE-mailТип приемаДМСКоммерческийПолМужскойЖенскийОтправить

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:+7 (495) 292-39-72
Заказать обратный звонок
Записаться онлайн

Стадии тяжести

Выделяют три стадии водянки брюшной полости в зависимости от количества скопившейся жидкости:

1. Начальная стадия – в брюшной полости скапливается до полутора литров жидкости;
2. Умеренный асцит – проявляется увеличением размеров живота, отёками нижних конечностей. Пациента беспокоит выраженная одышка, тяжесть в животе, изжога, запоры;
3. Тяжёлая водянка – в брюшной полости скапливается от 5 до 20 литров жидкости. Кожа на животе натягивается, становится гладкой. У пациентов возникают перебои в работе сердца, развивается дыхательная недостаточность. При инфицировании жидкости развивается асцит-перитонит (воспаление листков брюшины).

Патогенез

В норме серозный покров брюшной полости – брюшина продуцирует незначительное количество жидкости, необходимое для свободного движения петель кишечника и предупреждения склеивания органов. Этот экссудат всасывается обратно самой же брюшиной. При целом ряде заболеваний секреторная, резорбтивная и барьерная функции брюшины нарушаются, что приводит к возникновению асцита.

Таким образом, в основе патогенеза асцита может лежать сложный комплекс воспалительных, гемодинамических, гидростатических, водно-электролитных, метаболических нарушений, вследствие чего происходит пропотевание интерстициальной жидкости и ее скопление в брюшной полости.

Почему «СМ-Клиника»?

1Лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями2Комплексная оценка характера заболевания и прогноза лечения3Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория4Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика

Методы лечения рефрактерного асцита согласно рекомендациям EASL

• Частичный парацентез и парацентез большого объема + внутривенная заместительная терапия альбумином. Прекращение приема диуретиков.
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
• Лекарства (мало доказательств):
  • агонисты α1-адренорецепторов – мидодрин 7,5 мг 3 м.т./день;
  • аналог вазопрессина терлипрессин 1-2 мг в/в;
  • агонисты α2-адренорецепторов – система клонидина Alfapump® (насос для асцитной жидкости).
• Трансплантация печени. 

Таблица 4. Основные меры лечения неосложненного асцита в соответствии с рекомендациями EASL

Общие сведения

Асцит или брюшная водянка может сопровождать течение самого широкого круга заболеваний в гастроэнтерологии, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, лимфологии. Накопление перитонеальной жидкости при асците сопровождается повышением внутрибрюшного давления, оттеснением купола диафрагмы в грудную полость. При этом значительно ограничивается дыхательная экскурсия легких, нарушается сердечная деятельность, кровообращение и функционирование органов брюшной полости. Массивный асцит может сопровождаться значительной потерей белка и электролитными нарушениями. Таким образом, при асците может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, выраженные обменные нарушения, что ухудшает прогноз основного заболевания.

Асцит

Диагностика сердечной недостаточности

• электрокардиограмма;
• эхокардиограмма (ЭхоКГ, УЗИ сердца);
• рентген грудной клетки;
• холтеровский мониторинг;
• общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи, биохимия (креатинин, биллирубин, белок, холестерин и др.);
• анализ крови на мозговой натрийуритический пептид — гормон, уровень которого повышается даже при незначительной сердечной недостаточности) [3] .

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Это лечение второй линии при рефрактерном асците. TIPS рекомендуется, когда функция печени все еще сохраняется (общий билирубин >50 мкмоль/л, Na +> 130 ммоль/л, ДЕТЯМ > 12 баллов, MELD> 18 баллов), пациентам в возрасте до 70 лет, без печеночной энцефалопатии, гепатоцеллюлярной карциномы или сердечно-легочных заболеваний.

Отзывы

Анастасия01.08.2018Клиника
м. Улица 1905 года
Врач
Никитина Ольга Ивановна
Спасибо большое за интерес к пациентам и внимательность. Давно разочаровалась в традиционной медицине и уровне врачей в поликлиниках. Вы возвращаете веру в врачей и клятву Гиппоткрата. Успехов Вам в работе!Андрианичева Алина Викторовна26.07.2017Врач
Никитина Ольга Ивановна
Попал на приём к Ольге Ивановне, после неудачного лечения у другого доктора. Врач высокой квалификации, чуткий и внимательный человек, который внимательно выслушал мою проблему, назначил программу лечения и потратил столько времени, сколько необходимо для достижения результата.Елена30.07.2018Клиника
м. Улица 1905 года
Врач
Никитина Ольга Ивановна
Прекрасный, очень профессиональный доктор. Светлана22.02.2020 09:51:54Клиника
м. Улица 1905 года
Врач
Никитина Ольга Ивановна
Выражаю огромную признательность Никитиной Ольге Ивановне, которая большой профессионал своего дела. Очень внимательно относится к пациентам на приеме. Обратилась к Ольге Ивановне как к гастроэнтерологу. Назначила все необходимые обследования и затем лечение. Стало лучше уже спустя неделю лечения, мне захотелось снова жить и больше не испытываю чувства дискомфорта. Огромное Вам спасибо!Светлана20.06.2018Клиника
м. Улица 1905 года
Врач
Никитина Ольга Ивановна
Выражаю признательность за внимательный и профессиональный подход.
Доктор все доступно и понятно разъяснила план лечения, дала рекомендации и просто поддержала добрым словом!01/05

Источники

• https://polyclinika.ru/tech/astsit-prichiny-simptomy-lechenie/
• https://www.smclinic.ru/diseases/astsit/
• https://cardiograf.com/bolezni/dekompensatsiya/ascit-pri-serdechnoj-nedostatochnosti-skolko-zhivut.html
• https://unclinic.ru/ascit-lechenie-ascita-legkoj-umerennoj-vysokoj-stepeni-i-ii-iii-chast-2/
• https://centr-hirurgii-spb.ru/diseases/ascit/
• https://accmedical.ru/onkologiya/lechenie-asczita-bryushnoj-polosti/
• https://ProBolezny.ru/serdechnaya-nedostatochnost/
• https://yusupovs.com/articles/oncology/astsit/
• https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/ascites