Цитратная интоксикация (Посттрансфузионная гипокальциемия)

Цитратное отравление (посттрансфузионная гипокальциемия)

Цитратное отравление — это посттрансфузионное осложнение, которое возникает при массивных переливаниях цельной крови или плазмы; метаболическая реакция организма на средство, приготовленное с использованием натрия лимонной кислоты (цитрата натрия). Клинически проявляется судорожными сокращениями отдельных волокон мышц ног, коронарной аритмией, болью или тяжестью за грудиной. Возможно развитие дыхательной недостаточности, тонических судорог. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и результатов анализа электролитов. Лечение: прерывание переливания, коррекция нарушения обмена веществ.

    Общие сведения

    Цитратная интоксикация (IC, посттрансфузионная гипокальциемия) — относительно редкое осложнение. Это происходит у пациентов, которым требуется быстрое и объемное восполнение ОЦК с использованием донорской среды. Заболеваемость не превышает 0,01% от общего количества выполненных переливаний крови. С одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин, около 60% случаев встречается у пациентов старше 50 лет, страдающих хроническими заболеваниями почек, паращитовидных желез. Это явление было описано в первой трети 20 века, вскоре после того, как цитрат натрия стал широко использоваться в качестве антикоагулянта и консерванта.

    Цитратное отравление (посттрансфузионная гипокальциемия)

    Цитратное отравление

    Причины

    Отравление цитратом происходит при быстром переливании средств, содержащих производные лимонной кислоты. Обычно такими средствами переливания являются плазма, цельная кровь или эритроциты. Снижение уровня кальция до критических значений происходит при скорости инфузии более 100 капель в минуту (1 литр за 10-12 минут). Показано, что переливание с частотой 150 капель приводит к снижению содержания свободного Ca до 0,6-0,8 ммоль / л, тогда как средняя норма для взрослого человека составляет 2,3-2,75 ммоль. Вероятность развития посттрансфузионной гипокальциемии увеличивается в следующих случаях:

    • Сопутствующие заболевания. Утилизация цитрата натрия происходит в паренхиме внутренних органов. Поэтому осложнение чаще и тяжелее у пациентов с циррозом печени, хронической почечной недостаточностью, активным гепатитом, панкреатитом. Особой осторожности при переливании крови требуют пациенты с полиорганной недостаточностью и шоком любого генеза.
    • Прием кортикостероидов. Такие препараты, как преднизон, дексаметазон, гидрокортизон, при длительном применении снижают всасывание электролитов из ЖКТ и усиливают их выведение через почки. Кроме того, они приводят к вымыванию микроэлемента из костной ткани. Аналогичное действие оказывают цитостатические средства.
    • Предыдущие медицинские вмешательства. Концентрация кальция может измениться после лечебного плазмафереза ​​с заменой излияния плазмой, длительным гемодиализом, травматическими операциями, реанимационными мероприятиями. Иногда процедуры, которые могут повлиять на уровень электролитов, сочетаются с вышеперечисленными заболеваниями (гемодиализ на фоне почечной недостаточности). В такой ситуации многократно увеличивается риск IQ.

    Патогенез

    Патогенез основан на способности цитрата натрия связывать ионы Са ++ в плазме крови. Поскольку этот компонент участвует в электрофизиологических процессах, недостаток микроэлемента приводит к их нарушению. Утрачивается стабильность клеточных мембран, изменяется работа симпатической и парасимпатической нервных систем, снижается способность регулировать тонус сосудов, нарушается синтез нейротрансмиттеров и гормонов. Все это приводит к формированию характерной клинической картины.

    Степень IQ прямо пропорциональна объему и скорости инфузии цитратной крови. По окончании процедуры концентрация электролита восстанавливается за счет его выделения из внутрикостных отложений. Сама лимонная кислота быстро метаболизируется в печени до неактивных соединений. Отравление малой и средней тяжести не требует дальнейших мер коррекции. Работа всех систем организма восстанавливается в течение получаса с момента прекращения переливания крови. При тяжелых реакциях показана фармакологическая коррекция уровня кальция.

    Симптомы цитратной интоксикации

    В начальной фазе IQ в основном проявляется субъективными симптомами. Больные жалуются на неприятные ощущения за грудиной, появление металлического привкуса во рту. Возможна небольшая одышка. Когда концентрация кальция снижается, клинические проявления усиливаются. Появляются судорожные сокращения отдельных мышечных волокон лица и ног. Частота дыхания увеличивается. Возникает чувство страха, сонливости. Возможны головные боли, звон в ушах, нечеткость зрения и жуткое ощущение на коже. Наблюдается снижение артериального давления.

    Тяжелая гипокальциемия проявляется тоническими и стойкими припадками, поражая преимущественно мышцы конечностей. Заметно снижается тонус сосудов, что приводит к тяжелой гипотонии. Усиливается одышка, появляются эпизоды апноэ. Снижается частота пульса, в тяжелых случаях развиваются асистолия и клиническая смерть. ЦВД и повышение легочного артериального давления. Последнее приводит к появлению отеков ног, скоплению свободной жидкости внизу живота (асциту).

    Осложнения

    Наиболее опасным осложнением IQ является удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Это явление считается предиктором фатальных нарушений ритма и часто приводит к остановке сердца или фибрилляции желудочков. Это происходит почти во всех случаях чрезмерного поступления цитрата в кровоток. При отсутствии других провоцирующих факторов исчезает сразу после восстановления уровня кальция. При высоком риске асистолии ее устраняют внутривенным введением кальцийсодержащих препаратов. Хорошо поддается коррекции.

    Еще одно осложнение, которое в основном встречается у детей, — это бронхоспазм и ларингоспазм. Определяется картина, аналогичная картине бронхиальной астмы: экспираторная одышка (при ларингоспазме — инспираторном или смешанном), чувство удушья, нехватка воздуха, снижение индекса сатурации, генерализованный цианоз. Если пациент может сесть, он принимает вынужденное положение, наклоняясь вперед и опираясь на руки. Появляется лающий кашель.

    Диагностика

    Цитратная интоксикация выявляется по характерным клиническим проявлениям. В анамнезе пациента должно быть недавно проведено переливание большого объема трансфузионного средства. Поскольку такие процедуры чаще всего проводятся в реанимации или операционных, пациента осматривает анестезиолог-реаниматолог. При необходимости проводится консультация кардиолога, трансфузиолога. Чтобы дифференцировать состояние с шоком, аллергическими реакциями, показаны следующие виды обследования:

    • Физические: по «рабочим» показателям артериальное давление снижено на 20 и более единиц, больной испуган, жалуется на тяжесть в груди, дискомфорт в области сердца, головокружение. Кожа бледная или с синеватым оттенком, частота дыхания 22-25 в минуту. При тяжелой гипокальциемии ЧПС снижается до 5-10 раз / мин. Имеются данные о гипертонусе скелетных мышц, судорожной настороженности. Видны сокращения отдельных волокон, сокращения тканей лица. Пульс на фоне гипотонии увеличивается до 100-120 уд / мин, однако при значительном изменении солевого баланса может снизиться до 40-50 уд / мин.
    • Инструментально: ЭКГ выявляет расширение желудочковых комплексов, увеличение интервала QT до 0,44 секунды и более. Интервал RR увеличивается до 1,2–1,3 секунды при скорости записи 25 мм / сек (брадикардия). ЭЭГ показывает изменения в очаговых и асимметричных медленных волнах, что свидетельствует о наличии патологической активности мозга. Измерение центрального венозного давления через подключичный катетер обнаруживает увеличение до 15-16 мм водяного столба.
    • Лаборатория: Основным методом исследования является анализ содержания электролита. В этом случае общая концентрация Са снижается до уровня. Содержание калия может увеличиваться до 5,3 ммоль / л и выше pH

    Лечение

    Основанием для устранения симптомов гипокальциемии является немедленное прекращение переливания крови. Если нет выраженных нарушений гемодинамики и работы мышечной системы, коррекция препаратами не показана. Состояние пациента нормализуется в течение нескольких минут. При значительном изменении электролитного баланса и наличии яркой клинической картины пациенту внутривенно вводят хлорид или глюконат кальция в количестве 10-20 мл 10% раствора. В антидотной терапии нет необходимости, поскольку цитрат натрия быстро усваивается организмом.

    Отравление цитратом, которое является чрезвычайно тяжелым, требует реанимационных мероприятий. Пациента помещают в отделение интенсивной терапии или реанимации, подключают к анестезиологическому монитору для постоянного контроля показателей дыхательной системы и гемодинамики. При тяжелой брадикардии назначают атропин, кардиотоники. Генерализованные судороги снимают реланиум, сульфат магния, барбитураты. Если человек находится на искусственной вентиляции легких, для этой цели можно использовать миорелаксанты в сочетании со снотворными. Показано введение препаратов кальция под контролем электролитного состава крови.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз отравления цитратами благоприятный при ранней диагностике. Прекращение переливания или значительное снижение его скорости позволяет нормализовать состояние пациента даже без применения лекарственных препаратов. Тяжелая гипокальциемия может вызвать опасные для жизни осложнения, включая фибрилляцию или асистолию желудочков, судороги и остановку дыхательной недостаточности. При этом ухудшается течение болезни. Существует риск развития посттоксической энцефалопатии и других состояний, связанных с постреанимационными изменениями.

    Профилактика заключается в ограничении скорости переливания цитратсодержащих средств. Настой следует вводить со скоростью примерно 50 мл / мин. Людям, склонным к развитию гипокальциемии, рекомендуется переливать отмытые эритроциты, не содержащие лимонной кислоты. Если необходимо использовать цитратные компоненты на каждый литр перелитой крови, пациенту следует получить 10 мл 10% Са-глюконата. Если процедуру необходимо провести на высокой скорости (критическое состояние, острая кровопотеря), введение препарата проводят через каждые 0,5 литра трансфузионной среды.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть