Гемотрансфузионный шок

Шок от переливания крови

Шок при переливании крови — одно из наиболее опасных осложнений при переливании компонентов крови, выражающееся в разрушении эритроцитов с выбросом токсических веществ в сосудистое русло пациента. Для него характерно психоэмоциональное возбуждение, болезненные ощущения в области поясницы, тахикардия, падение артериального давления, желтуха. Диагноз ставится на основании клинической картины, набора показателей общего анализа и биохимического состава крови, антиглобулиновой пробы. Лечение предполагает немедленное прекращение переливания крови и симптоматическую терапию: устранение продуктов распада эритроцитов, частичное или полное замещение функции органа-мишени.

    Общие сведения

    Шок переливания крови — крайнее проявление реакции несовместимости. Редко (в 7% всех переливаний крови), но доминирует в структуре трансфузионных осложнений (от 50% до 61,5%). При этом смертность, по разным данным, может достигать 71,2%. Он развивается непосредственно во время процедуры или в ближайшие 1-2 часа после ее завершения. Признаки шока обычно появляются в течение 30–45 минут после начала переливания крови. Из-за опасности развития шокового состояния и возникновения фатальных последствий переливание крови проводится исключительно в условиях стационара врачом-трансфузиологом или анестезиологом-реаниматологом, прошедшим специальную подготовку.

    Шок от переливания крови

    Шок от переливания крови

    Причины

    Считается, что основная причина развития состояния — несовместимость крови донора и пациента. В связи с этим основными факторами риска являются нарушение правил переливания крови, отсутствие достаточной квалификации врача, проводящего переливание. Шок при переливании крови развивается при:

    • Несовместимость группы крови по системе АВО. Это очень редко, поскольку стандарты оказания медицинской помощи жестко регламентированы и требуют как минимум трех определений группы крови реципиента и двойного определения группы крови донора. Несовместимость может возникать с явлением «химеры крови» (одновременное присутствие в человеке антигенов двух разных групп).
    • Несовместимость коэффициента разрешения (Rh). Это характерно для пациентов со слабо положительным резус-фактором, так как у них меньше антигенов, чем у пациентов с ярко выраженным положительным фактором. В случае сомнений по резус-фактору рекомендуется обработать резус как не содержащий антигенов и перелить резус-отрицательную кровь.
    • Несовместимость других антигенов. Известно, что не менее 500 антигенов крови образуют 40 серологических систем. Часто наблюдается нарушение совместимости по системе Келла, реже — по Даффи, Льюису и Кидду, или из-за наличия редких неопределяемых антигенов тромбоцитов, что также может привести к шоку при переливании крови. Решающим фактором в определении совместимости является трехкратный биологический тест.

    Шоковые эффекты могут развиться после переливания зараженной среды при нарушении герметичности эмакон, неправильном хранении или несоблюдении карантинного периода плазмы. В литературе описывается возможность развития трансфузионных осложнений при других тяжелых аллергических реакциях, системных заболеваниях, с переливанием несовместимых компонентов в анамнезе.

    Патогенез

    Патогенетический механизм гемотрансфузионного шока основан на втором типе аллергических реакций — цитотоксических. Эти реакции характеризуются быстрым высвобождением гистамина, высокой скоростью развития (иногда в течение нескольких минут). Когда несовместимые компоненты в объеме 0,01% и более от ОЦК попадают в кровоток пациента, в сосудах реципиента начинается гемолиз (разрушение переливаемых эритроцитов). В этом случае в кровь выделяются биологически активные вещества. Несвязанный гемоглобин, активный тромбопластин и факторы внутриэритроцитарного свертывания имеют важное значение.

    В результате выброса гемоглобина образуется его дефицит как переносчика кислорода, проходит через почечный барьер, повреждая почки — появляется гематурия. Все факторы вызывают спазм и, следовательно, расширение мелких сосудов. Во время сужения просвета капилляров развивается гемосидероз — опасный процесс, который приводит к острому поражению почек из-за нарушения фильтрации. При высоком высвобождении факторов свертывания высока вероятность диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Значительно увеличивается проницаемость эндотелия сосудов: жидкая часть крови уходит из ложа, утолщение обеспечивает повышение концентрации электролитов. В результате увеличения концентрации кислотных остатков увеличивается ацидоз.

    Нарушения микроциркуляции, перераспределения жидкости между сосудами и интерстицией, гипоксия приводят к синдрому полиорганной недостаточности: поражаются печень, почки, легкие, эндокринная и сердечно-сосудистая системы. Совокупность нарушений влечет за собой критическое снижение артериального давления. Шок переливания крови относится к шоку перераспределения.

    Классификация

    В зависимости от степени снижения систолического давления воздуха выделяют три стадии гемотрансфузионного шока: I степень — артериальное давление падает до 90 мм рт. Искусство.; II — до 70 мм рт. Искусство.; III — менее 70 мм рт. Искусство. Более показательны периоды развития шока, отличительными особенностями которых являются подробная клиническая картина и поражение органов-мишеней:

    • Шоковый период. Начинается с перераспределения жидкости и нарушений микроциркуляции. Основная клиническая особенность — падение артериального давления. ДВС-синдром возникает часто. Основные проявления исходят от сердечно-сосудистой системы. Длится от нескольких минут до 24 часов.
    • Период олигурии / анурии. Он характеризуется дальнейшим поражением почек, снижением фильтрационной способности и уменьшением резорбции. При искусственном отведении мочи наблюдаются гематурия и кровотечение уретры. Симптомы шока становятся нечеткими. В случае неадекватного лечения необходимо увеличение дозы симпатомиметиков.
    • Период восстановления. Это происходит при своевременном начале терапии. Улучшается фильтрационная функция почек. При втором продолжительном шоковом периоде поражение почек необратимо, на что будет указывать протеинурия и снижение альбумина плазмы.
    • Реконструкция (восстановление). В период нормализации деятельности всех систем полностью регрессируют функциональные дефекты, компенсируются анатомические дефекты. Происходит полное восстановление коагуляции, сосудистого барьера, электролитного баланса. Продолжительность 4-6 месяцев. По окончании этапа можно судить о хроническом поражении органа.

    Симптомы гемотрансфузионного шока

    Клинические проявления наблюдаются уже при переливании крови, но могут быть отменены и остаются незамеченными на фоне тяжести основного заболевания. Более 70% пациентов имеют психическое возбуждение, неопределенное беспокойство; гиперемия лица на фоне общей бледности, цианоза или мраморности; давящие, одышка, боли в груди; одышка, ощущение затрудненного дыхания; тахикардия. Тошнота или рвота случаются редко. Частым нежелательным симптомом является боль в пояснице, что указывает на поражение почек.

    При молниеносном течении шока пациент может умереть в течение нескольких минут из-за критического падения артериального давления, невосприимчивого к симпатомиметическим препаратам. Если развитие шока происходит постепенно, у пациентов наблюдается заметное временное улучшение. В дальнейшем клиника разрастается: повышается температура тела, появляется желтушность слизистых оболочек и кожи, усиливаются боли. Со временем при переливании большого объема крови появляются отеки и гематурия.

    Когда во время наркоза возникает осложнение от переливания крови, картина всегда стирается, многие симптомы отсутствуют. Пациент, находящийся в коме или находящийся под общей анестезией, не может выразить беспокойство, поэтому своевременное выявление опасного для жизни состояния полностью является обязанностью трансфузиолога и анестезиолога. При отсутствии сознания основными признаками являются появление мочи цвета «куски мяса», скачок температуры, падение давления, цианоз и усиление кровотечения из операционной раны.

    Осложнения

    Основные осложнения шока включают полиорганную недостаточность и острую почечную недостаточность. При неэффективности лечения острый процесс переходит в хроническую форму и приводит к инвалидности пациента. Большой объем переливания крови и несвоевременная диагностика вызывают накопление критической концентрации электролитов. Гиперкалиемия вызывает опасные для жизни рефрактерные аритмии. При повреждении миокарда и почек при шоке от переливания крови прекращается кровоснабжение всех органов и тканей. Развивается нарушение функции дыхания. Легкие не могут выполнять выделительную функцию и выводить токсины из организма, усугубляя интоксикацию и ишемию. Образуется порочный круг и полиорганная недостаточность.

    Диагностика

    Основным диагностическим критерием трансфузионного шока является взаимосвязь между переливанием крови и симптомами. Клиническая картина позволяет заподозрить развитие шока и дифференцировать его от ряда других трансфузионных осложнений. При появлении типичных симптомов проводится лабораторная диагностика, консультация гематолога и трансфузиолога. Обязательные тесты:

    • Общий и биохимический анализы крови. У пациентов с переливанием несовместимой крови прогрессирует гипохромная анемия, снижается количество тромбоцитов, в плазме появляется свободный гемоглобин, определяется гемолиз. Через 12-18 часов повышаются трансаминазы, мочевина, креатинин, калий и натрий. Анализ газов и кислотно-щелочного баланса крови позволяет оценить эффективность оксигенации, функцию легких, способность организма компенсировать ацидоз и гиперкалиемию.
    • Исследование гемостаза. Коагулограмма характерна для диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Стадия гиперкоагуляции сменяется истощением компонентов свертывания, вплоть до полного отсутствия. Пациентам пожилого возраста, принимающим варфарин, рекомендуется тромбоэластограмма. На основании полученных данных решается вопрос о необходимости применения коагулянтов, переливания плазмы и факторов плазмы, массы тромбоцитов.
    • Антиглобулиновый тест. Они являются стандартом обследования больных с осложнениями переливания крови и дифференциальной диагностики. Главный из них — тест Кумбса. Положительный результат свидетельствует о наличии антител к резус-фактору и антител, специфичных к глобулину, закрепленных на эритроцитах. Тест Бакстера позволяет с высокой вероятностью заподозрить верный диагноз и начать интенсивную терапию до тех пор, пока не будут доступны дополнительные лабораторные данные.
    • Анализ мочи. Олигурия или анурия указывают на поражение почек. В моче появляются свободный гемоглобин, макрогематурия, белки. Ограничивающим показателем для перевода больного в отделение интенсивной терапии является снижение суточного диуреза до 500 мл.

    В условиях реанимации мониторинг ЭКГ проводится ежечасно до купирования острого состояния. Дифференциальная диагностика проводится с острым повреждением почек различной этиологии и синдромом массивного переливания крови. В первом случае ключевую роль играют переливание крови и время развития шока, во втором — проба Кумбса и объем вводимой среды. Синдром массивного переливания крови и шок имеют схожий патогенез и принципы терапии, не требуют дифференциации в первый день лечения. Часто эти диагнозы ставятся ретроспективно.

    Лечение гемотрансфузионного шока

    При подозрении на несовместимость следует немедленно прекратить переливание крови и начать инфузионную терапию. Лечение проводится в отделении интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога и при участии специалиста по переливанию крови. Основные мероприятия направлены на ускорение выведения токсических веществ, поддержание гомеостаза и при необходимости протезирование жизненно важных функций. Обязательная катетеризация центральной вены. Медикаментозная терапия включает:

    • Лекарства от повышения артериального давления. Для поддержания давления и насосной функции миокарда используются симпатомиметики (адреналин, норадреналин, дофамин). Инфузионная терапия восстанавливает объем сосудистого русла, обеспечивая достаточный сердечный выброс. Обязательно использовать кристаллоиды в сочетании с коллоидами, чтобы уменьшить эффект рефлюкса.
    • Противошоковые препараты. Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды уменьшают отек и перераспределение жидкости. Хлорид кальция способен снижать проницаемость сосудистой стенки. НПВП уменьшают боль и отек тканей, стабилизируют эндотелий. При их неэффективности, выраженной тревоге больного применяют наркотические анальгетики.
    • Коррекция свертывающей системы. Чтобы уменьшить образование тромба в период гиперкоагуляции и нивелировать последствия изменения микроциркуляции, используются антиагреганты. Доказано, что антиоксиданты улучшают реологические свойства крови. В зависимости от стадии ДВС-синдрома используются антикоагулянты, тромбомасса и плазма под контролем коагулограммы.
    • Форсированный диурез. Он предполагает прием диуретиков в сочетании с большим объемом настоя. Стимуляция диуреза способствует ускоренному выведению продуктов распада из организма. Своевременно инициированный форсированный диурез с введением небольшого количества несовместимых компонентов снижает тяжесть поражения почек. В шоковых условиях необходимо строго следить за водным балансом во избежание отека легких и головного мозга.

    Заместительная терапия проводится строго по показаниям. Плазмаферез эффективен только в первой фазе шока, когда элиминации комплексов антиген-антитело может быть достаточно для защиты почек. Гемодиализ применяется для вывода токсинов, коррекции электролитного состава при тяжелых нарушениях функции почек. Профилактическая защита других органов-мишеней состоит из своевременной кислородной терапии, от инсуффляции кислорода до искусственной вентиляции легких, снижения энергетических потребностей органов (фармакологическая кома) и симптоматической терапии.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при гемотрансфузионном шоке плохой. Инвалидность, хроническое поражение почек встречается более чем у 90% выживших пациентов. Однако современные методы заместительной почечной терапии дают многим пациентам шанс на достойное качество жизни. При своевременной интенсивной терапии возможно многолетнее компенсированное течение хронической почечной недостаточности. Для увеличения продолжительности жизни может потребоваться пересадка почки.

    Профилактика заключается в строгом соблюдении установленных правил переливания, четком установлении абсолютных и относительных показаний к переливанию крови, определении минимально достаточного объема компонентов крови. Крайне важно соблюдать осторожность при определении совместимости, составлять полную историю болезни. Особую роль играет биологический тест на совместимость, визуальная оценка смаконов.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть