Отравление сердечными гликозидами (Дигиталисная интоксикация)

Отравление сердечными гликозидами (отравление дигиталисом)

Отравление сердечными гликозидами — это острая лекарственная интоксикация, вызванная приемом как минимум удвоенной дозы препарата. Основные клинические проявления включают брадикардию, экстрасистолию, снижение сократимости миокарда, тошноту, слабость, изменение цветового восприятия, боли в животе и сердце, диарею. Диагноз ставится на основании данных, полученных при сборе анамнеза, информации, предоставленной родственниками пострадавшего, результатов лабораторного и аппаратного обследования. Основные направления терапии: выведение яда из желудка, антидоты, коррекция водно-электролитных нарушений, симптоматическое лечение.

    Общие сведения

    Отравление сердечными гликозидами (отравление дигиталисом) развивается при относительно небольшом превышении допустимых дозировок, а иногда и при применении препарата в соответствии с клиническими рекомендациями. Симптомы отравления дигоксином возникают после приема 1,2-2 мг в сутки, коргликона — после однократного введения 0,8-1 мг. Эти средства имеют небольшой терапевтический диапазон. Взрослые более чувствительны к передозировке. В группы риска входят пожилые люди, пациенты с почечной недостаточностью, получающие сердечные гликозиды по поводу ишемической болезни сердца, пациенты с психическими заболеваниями, живущие дома.

    Отравление сердечными гликозидами (отравление дигиталисом)

    Отравление сердечными гликозидами

    Причины

    Основная причина — прием препарата без учета факторов, требующих снижения дозировки. Лекарство накапливается в плазме и тканях, что приводит к развитию токсического действия. Явление возникает у пациентов с клиренсом креатинина ниже 50-80 мл / мин, хронической сердечной недостаточностью. Риск передозировки повышен у пациентов школьного возраста (сложно выбрать дозу и схему лечения). Другие ситуации, вызывающие отравление:

    • Самоубийство. Попытки самоубийства с помощью кардиотонических препаратов относительно редки. На их долю приходится около 8% от общего числа попыток самоубийства с помощью наркотиков. Смертность 13%. В группу риска входят пациенты, выздоравливающие после депрессии, пациенты с психическими заболеваниями и больные раком.
    • Случайное получение. Сердечные гликозиды можно принимать непроизвольно вместо другого препарата. Это происходит, если таблетки хранятся не в оригинальной упаковке. Возможны ситуации, когда пожилой человек забывает, что уже выпил назначенный препарат, и снова его употребляет. Когда лекарства доступны, маленькие дети могут есть таблетки из любопытства.
    • Немедикаментозное отравление. Они возникают при употреблении в пищу ягод ландыша, олеандра, рододендрона. Эти растения содержат алкалоиды, которые могут влиять на сердечно-сосудистую систему. Экзотоксикоз поражает преимущественно детей младшего и среднего возраста, которые склонны пробовать ягоды, произрастающие в дикой природе.
    • Нетрадиционное лечение. Некоторые препараты китайской медицины для повышения потенции содержат буфадиенолид, кардиоактивный стероид, получаемый из желез колорадской жабы. Прием большой дозы препарата провоцирует развитие интоксикации наперстянкой. О нескольких подобных случаях сообщила Американская академия клинической токсикологии в 1993 и 1995 годах.

    Патогенез

    SG подавляет активность Na + / K + -АТФазы мембраны на 60%, тем самым прерывая процесс поляризации и реполяризации миокарда. Часть недостающих ионов калия заменяется ионами водорода, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. Снижается сократительная способность сердца, возникает гипосистолия. АТФаза проводящей системы более чем в два раза чувствительнее к влиянию сердечных гликозидов, чем аналогичный фермент в миокарде. Таким образом, на фоне поражения пальца выражены блоки передачи внутрисердечного импульса.

    Помимо прямого кардиотоксического действия, средство действует на центральную нервную систему. Под его воздействием нарушается функция нейромедиаторов. Есть нарушение зрения и психики. Повреждение периферической нервной системы характеризуется повышенной возбудимостью блуждающего нерва, что вызывает тяжелую брадикардию. Гиперкалиемия развивается из-за ухудшения возврата ионов калия к клеткам скелетных мышц. Также это вызывает ослабление сердечного ритма и гемодинамики.

    Классификация

    Разделение проводится с учетом типа применяемого препарата (короткого, среднего, длительного действия), механизма отравления (суицидное, случайное, ятрогенное), наличия осложнений (осложненные, неосложненные), в целом лекарств в нетрезвом виде (моноинтоксикация сердечными гликозидами, отравление в сочетании с комплексом препаратов), фазовое (токсикоген, соматоген). В клинической практике чаще всего используется вариант классификации, основанный на степени тяжести экзотоксикоза:

    1. Легкое. Возникает при превышении дозировки средства в 2-2,5 раза. Симптомы умеренные, отмечается АВ блокада I степени, не представляющая угрозы для жизни пострадавшего. Существенных неврологических нарушений нет. Возникает у пациентов, ошибочно принявших более высокую дозу препарата.
    2. Средняя степень тяжести. Состояние значительно ухудшается. Есть признаки поражения центральных и периферических нервных структур. Блокада проводимости достигает II степени (чаще Mobitz I). Наблюдается нарушение гемодинамики. Патология возникает у людей, получающих дигоксин на фоне почечной недостаточности, у детей, случайно выпивших таблетки.
    3. Тяжелый. Все симптомы максимальны. Внутрисердечная блокада может быть субтотальной или полной. Отмечается диссоциация в работе желудочков и предсердий. Общие условия значительно ухудшены. Смерть часто наступает в течение первых 6-24 часов после приема токсичного вещества. В основном это наблюдается при попытке самоубийства.

    Симптомы

    Тяжесть отравления сердечными гликозидами напрямую зависит от дозы, принятой пострадавшим. Легкое отравление характеризуется тошнотой, диплопией, изменением цветового восприятия наподобие картин Ван Гога.Жалобы на жидкий стул, неприятные ощущения в области сердца, слабость. При осмотре живот мягкий, слегка болезненный в области проекции тонкой кишки. Артериальное давление сохранено, пульс нормального напряжения и наполнения, кожные покровы умеренно влажные, нормальной окраски. Общее периферическое сопротивление сосудов увеличилось.

    При умеренном экзотоксикозе на первый план выходят неврологические и психические расстройства. Отмечаются головные боли, дезориентация в пространстве и времени, галлюцинации. Присутствуют все легкие симптомы. Определяется выраженный гипергидроз, бледность кожных покровов. Пульс становится более редким, но не достигает критических значений. Артериальное давление снижается умеренно. Больной жалуется на страх смерти, чувство перебоев в работе сердца.

    Тяжелая интоксикация сопровождается картиной сердечных недугов. Характерные клинические признаки менее выраженного отравления многократно усиливаются. Поставлен диагноз: брадикардия, резкое снижение артериального давления, симптомы нарушения мозгового кровотока (головокружение, угнетение сознания, кома). Больной покрывается холодным липким потом, периферические вены схлопываются, выявляется акроцианоз. При поражении дыхательного центра продолговатого мозга возникает дыхательная недостаточность.

    Осложнения

    Частое осложнение, полная AV-блокада, возникает в 25-30% случаев тяжелой травмы пальцев. В этом случае работа верхнего и нижнего отделов сердца становится несогласованной, что делает невозможным поддержание приемлемых параметров гемодинамики. Желудочки сокращаются со скоростью 20-45 ударов в минуту для активации эктопических очагов. Высокий риск фибрилляции и асистолии. Полная атриовентрикулярная блокада требует от пациента продолжения реанимации сердца и установки кардиостимулятора.

    У 3-5% пострадавших развивается состояние аритмогенного шока, которое проявляется централизацией кровообращения, комой и нарушением типа дыхания. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса наблюдаются у 5-7% пациентов. При длительном и значительном снижении перфузии крови в головном мозге на соматогенной стадии можно обнаружить признаки поражения коры, сопровождающиеся нарушением мышления, поведения и памяти и головными болями. Встречается в 1-2% случаев.

    Диагностика

    Диагноз ставит врач бригады скорой помощи, подтверждается в больнице, куда будет доставлен пациент. Дифференциация проводится при отравлении ФОС, другими антиаритмическими препаратами, героином. Требуется консультация кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога, невролога. К непосредственному лечению пострадавшего обычно привлекается реаниматолог. Обследование проводится следующими способами:

    • Физик. Артериальное давление поддерживается или снижается. При тяжелых процессах этот показатель может достигать 70/40 мм рт. Искусство и ниже. Пульс реже 60-70 уд / мин, иногда определяется тахикардия. Есть клинические признаки отравления дигиталисом. При аускультации сердца выявляются перебои, глухота тонов.
    • Лаборатория. Концентрация токсического вещества в плазме крови составляет 3-10 нг / мл. Содержание калия выше 5,3 ммоль / л. Возникают явления ацидоза, pH ниже 7,3. Возможно повышение уровня креатинина и мочевины, повышение активности микросомальных ферментов печени. При нарушении дыхания происходит повышение парциального давления углекислого газа, снижение оксигенации крови.
    • Аппаратное обеспечение. Основной метод аппаратной диагностики — электрокардиография. У пациентов со здоровым сердцем под влиянием СГ возникает депрессия сегмента ST в форме ведра. При наличии ранее перенесенных поражений миокарда отмечается его резкое дугообразное увеличение. Могут присутствовать и другие патологические явления: потеря QRS, двухфазный зубец P, экстрасистолия.

    Лечение отравления сердечными гликозидами

    Острое отравление всегда требует госпитализации пострадавшего. Это связано с высоким риском летальных осложнений. Пациентам с тяжелой интоксикацией и тяжелыми клиническими проявлениями требуется интенсивная терапия. Легкий экзотоксикоз можно остановить в терапевтическом или токсикологическом отделении. Терапия направлена ​​на выведение неабсорбированного и абсорбированного яда, улучшение естественного выведения, связывание токсичного вещества с антидотами и коррекцию электролитных нарушений.

    Первая помощь

    Независимо от времени, прошедшего с момента приема ядовитого вещества, проводится промывание желудка. Для этого используйте чистую воду, объем которой может достигать 10-15 литров за 1 процедуру. После полного очищения вводится суспензия измельченного активированного угля, способствующего связыванию как непоглощенной части лекарства, так и токсического вещества, циркулирующего в энтерогепатическом цикле. Доза сорбента рассчитывается по формуле 1 г / кг веса. При наличии выраженной аритмии манипуляции не проводят.

    На догоспитальном этапе пациенту может быть назначен дифенин, обладающий антиаритмическим действием, без замедления атриовентрикулярной проводимости. Брадикардия лечится атропином. Требуются настой и симптоматическая терапия. При необходимости пациента переводят на ИВЛ и начинают инфузию прессорных аминов. Доза последнего подбирается опытным путем путем медленного титрования под контролем артериального давления. Фибрилляция предсердий является показанием для начала сердечно-легочной реанимации.

    Консервативное лечение

    В качестве противоядия пациенту назначают юдедол 5% по 1 мл на 10 кг массы тела. Первые 3 дня необходимо три внутримышечных инъекции в день, затем 1-2 инъекции. Общий курс 7-10 дней. Применяется цитрат натрия или трилон В. Для устранения гиперкалиемии требуется вливание глюкозы с инсулином и сульфатом магния. Смесь способствует поступлению K + в клетки. Пищевая сода оказывает аналогичное действие. Применяются солевые слабительные, петлевые диуретики. Последний следует применять с осторожностью. Помимо калия они выводят из организма магний, способствуют развитию гипотонии.

    При выраженном снижении ЧСС пациенту вводят атропин, на фоне экстрасистолии рекомендуется внутривенное вливание лидокаина. Было показано, что дифенин вытесняет SG из тканей. Существует неподтвержденное мнение ряда ученых о том, что этот препарат улучшает результаты экстракорпорального очищения. Эффективным методом является инфузия фрагментов антител к СГ, позволяющая быстро восстановить частоту сердечных сокращений, устранить явления интоксикации. Доза лекарства подбирается исходя из количества принятого ядовитого вещества.

    Реанимационное пособие

    К пациенту подключен анестезиологический монитор для постоянного контроля коронарного ритма. Принудительный диурез и гемодиализ как средства активного выведения токсического вещества считаются малоэффективными, но могут применяться в составе общеукрепляющего комплекса. Медикаментозная терапия не отличается от вышеперечисленного. Работа сердца при значительных блоках проводимости обеспечивается с помощью внешнего или эндокардиального стимулятора. Может потребоваться искусственная вентиляция легких, установка центрального венозного катетера, воздействие электрических импульсов.

    Прогноз и профилактика

    Отравление сердечными гликозидами имеет положительный прогноз при средней и небольшой степени тяжести интоксикации. Среди неблагоприятных прогностических факторов — гиперкалиемия, резистентность к введению глюкозо-инсулиновой смеси, блокада проводимости II-III степени, хроническая сердечная недостаточность. Наибольшее количество смертей происходит в первые 24 часа после появления симптомов экзотоксикоза. Общая летальность, по разным данным, составляет 2-10%. 85% убитых — это люди, пытавшиеся покончить жизнь самоубийством.

    Профилактика отравления лекарствами заключается в тщательном контроле за лекарствами. Лекарства следует хранить в местах, недоступных детям, пожилым людям и пациентам с психическими расстройствами. Пациенты пожилого возраста, получающие лечение сердечными гликозидами, должны иметь коробку для таблеток, предотвращающую повторный прием препарата. Люди, страдающие депрессией и суицидными наклонностями, нуждаются в постоянном наблюдении со стороны родственников.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть