Алкаптонурия (Гомогентизиновая ацидурия, Наследственный охроноз)

Алькаптонурия (гомогентизиновая ацидурия, наследственный охроноз)

Алкаптонурия — это генетически обусловленное метаболическое заболевание, характеризующееся врожденным дефицитом фермента гомогентизиназы и приводящее к неполному распаду гомогентизиновой кислоты, ее выведению с мочой и отложению этого метаболита в тканях (коже, суставных хрящах, сухожилиях, склере), и т.д.). Признаки алкаптонурии появляются в детстве и включают выделение в воздух быстро темнеющей мочи, пигментацию кожи и склер, остеоартрит, нефролитиаз, охриплость голоса, дисфагию и т.д. Рентгенографию, артроскопию. Лечение алкаптонурии симптоматическое (диетотерапия, витамин С, хондропротекторы, НПВП, бальнеофизиотерапия); при необходимости выполняются протезы суставов или сердечных клапанов.

    Общие сведения

    Алькаптонурия (гомогентизиновая ацидурия, наследственный охроноз) — наследственная патология обмена веществ, в основе которой лежит нарушение метаболизма тирозина, приводящее к чрезмерному образованию промежуточного метаболита — гомогентизиновой кислоты. Накопление гомогентизиновой кислоты в организме и ее выведение с мочой определяют течение симптомокомплекса, известного как алкаптонурия. Поскольку заболевание сопровождается полисистемным поражением, оно представляет практический интерес для ряда медицинских дисциплин: ревматологии, дерматологии, ортопедии, урологии, кардиохирургии, генетики и др. алкаптонурия встречается редко, с частотой от 1: 250 тысяч до 1: 1 миллиона человек во всем мире. В большей степени патология распространена среди мужского населения Доминиканской Республики, Германии, Чехии, Словакии, Индии, США.

    Алькаптонурия (гомогентизиновая ацидурия, наследственный охроноз)

    Алькаптонурия

    Причины алкаптонурии

    Алькаптонурия — одна из генетически детерминированных энзимопатий, наследуемых аутосомно-рецессивным путем, то есть для развития клинических проявлений заболевания ребенок должен получить копию мутантного гена от каждого из родителей. При алкаптонурии мутации влияют на ген оксидазы гомогентизиновой кислоты (HGD), расположенный на длинном плече хромосомы 3 (3q 21-23). В результате нарушается воспроизводство фермента гомогентизиназы (гомогентизиноксидазы), участвующего в расщеплении тирозина и фенилаланина.

    Обычно гомогентизиновая кислота, которая является промежуточным метаболитом метаболизма тирозина и фенилаланина, под действием гомогентизиназы превращается в малеилацетоуксусную кислоту и далее разлагается до ацетоуксусной и фумаровой кислот, которые затем участвуют в последующих биохимических циклах. При алкаптонурии в условиях врожденного дефицита ферментов гомогентизиновая кислота не подвергается дальнейшему метаболизму, а превращается в полифенолхиноны (алкаптонный пигмент), которые накапливаются в соединительных тканях и в больших количествах выводятся с мочой (до 4-8) г в сутки).

    Симптомы алкаптонурии

    Для алькаптонурии характерны следующие основные симптомокомплексы: гомогентизиновая ацидурия, охроноз и артропатия. Эти признаки появляются в разное время: окрашивание мочи существует с рождения, пигментация тканей становится выраженной к 30 годам, поражение суставов развивается на четвертом десятилетии жизни.

    Первые признаки алкаптонурии можно заметить еще в раннем детстве: на мокрых подгузниках малыша остаются темные пятна мочи, которые невозможно смыть. Из-за большого количества гомогентизиновой кислоты собранная моча быстро приобретает темно-коричневый цвет даже в вертикальном положении. В дальнейшем со стороны мочеполовых органов часто развиваются пиелонефрит, мочекаменная болезнь и калькулезный простатит.

    Кожный синдром при алкаптонурии характеризуется появлением серо-коричневой пигментации на лице (в области носа, вокруг губ и глаз), на шее, ладонях, животе, подмышечных и паховых областях. Типичный признак алкаптонурии — затвердение и серо-голубая окраска ушных раковин, пигментация склеры и конъюнктивы. В хрящах гортани происходит диффузное отложение пигмента, которое сопровождается охриплостью голоса, одышкой, дисфагией и болью при глотании. Со временем развивается кальциноз аорты и сердечных клапанов, что приводит к атеросклерозу, приобретенным дефектам аорты и митрального клапана. При тяжелых формах алкаптонурии отложение пигмента может происходить в щитовидной железе, надпочечниках, яичках, поджелудочной железе и селезенке.

    Поражение опорно-двигательного аппарата в основном затрагивает крупные суставы нижних конечностей и позвоночник. В первую очередь изменения по типу деформирующего спондилеза развиваются в поясничном отделе, затем в грудном отделе позвоночника. При этом постепенно увеличивается плавность поясничного лордоза, болезненность и скованность при движении, вплоть до полной потери подвижности в пораженных участках позвоночника. После травмы позвоночника появляются признаки деформирующего остеоартроза коленного, плечевого и тазобедренного суставов. Характерны артралгия, отек суставов (реактивный синовит), крепитация, подвижность и развитие сгибательных контрактур. Часто при алкаптонурии поражаются крестцово-подвздошные суставы и лонный симфиз.

    Диагностика

    Чаще всего алкаптонурия диагностируется в раннем детстве, но в некоторых случаях выявить ее можно только при развитии всего симптомокомплекса. Важны признаки потемнения выделения мочи на воздухе; наличие пигментации и подтяжки кожи; прогрессирующее поражение позвоночника и суставов. Правильной постановке диагноза способствуют инструментальные (рентгенографические, ультразвуковые, эндоскопические) и лабораторные исследования. Для оценки нарушений, связанных с алкаптонурией, пациенты должны проконсультироваться у ревматолога, ортопеда, дерматолога, уролога, нефролога, кардиолога, офтальмолога.

    При рентгенографии позвоночника выявляются признаки хондрокальциноза межпозвонковых дисков и остеосклероза тел позвонков, сужения межпозвонковых щелей. Ультразвуковые и рентгенологические данные крупных суставов характеризуются сужением суставных щелей, остеосклерозом, наличием остеофитов и внутрисуставных свободных тел, окостенением хрящей и околосуставных тканей. Диагностическая артроскопия коленных и тазобедренных суставов при алкаптонурии выявляет характерную пигментацию хряща. Камни в почках и простате выявляются при пиелографии, УЗИ почек и предстательной железы. Состояние клапанов сердца и сосудов уточняется при эхокардиографии, УЗИ аорты. При ларингоскопии можно увидеть темный цвет хряща гортани.

    Патогенетический диагноз алкаптонурии включает биохимическое исследование мочи с помощью метода ферментативной спектрофотометрии или жидкостной хроматографии и определение содержащихся в ней гомогентизной и бензокиноуксусной кислот. Оценка цвета мочи позволяет отметить ее значительное потемнение при воздействии воздуха, нагревании и ощелачивании. Помощь может оказать изучение синовиальной жидкости, которая не содержит признаков воспаления, но содержит частицы охронотического пигмента. Специфические изменения при алкаптонурии обнаруживаются в синовиальной оболочке, полученной при совместной биопсии.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальный диагноз алкаптонурии следует ставить при остеохондрозе, анкилозирующем спондилите, порфирии, амилоидозе, аргирозе, липопротеинозе и др. аенетическую форму заболевания необходимо отличать от симптоматической каптонурии, вызванной гиповитаминозом С — последний исчезает после приема больших доз аскорбиновой кислоты.

    Лечение алкаптонурии

    Этиопатогенетическая терапия генетической алкаптонурии еще не разработана. Чтобы предотвратить чрезмерное образование гомогентизиновой кислоты, некоторые авторы указывают на целесообразность соблюдения диеты с низким содержанием белка. С целью улучшения метаболизма тирозина при алкаптонурии показан витамин С. В основном медикаментозная терапия алкаптонурии носит симптоматический характер и включает применение нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитиков, хондропротекторов; внутрисуставное введение гидрокортизона, гиалуроновой кислоты. Положительный эффект оказывают бальнеофизиотерапевтические процедуры (радоновые ванны, грязелечение, парафиновые аппликации), массажи, лечебная физкультура.

    При значительной деформации суставов решается вопрос о проведении хирургической ортопедической коррекции — эндопротезировании коленного, тазобедренного или плечевого суставов. В случае гемодинамически значимого поражения сердечных клапанов выполняется замена митрального или аортального клапана.

    Прогноз

    Прогноз при лечении алкаптонурии плохой. Заболевание имеет хроническое прогрессирующее течение с развитием необратимых изменений в организме. Результатом алкаптонурии является стойкая инвалидность пациента. Генетическая природа патологии не позволяет говорить о возможности специфической профилактики. Чтобы спрогнозировать развитие алкаптонурии у потомства, рекомендуется проконсультироваться с генетиком.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть