Очаговая склеродермия

Очаговая склеродермия — хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся преимущественным поражением кожи. Клинически это проявляется уплотнением (затвердением) различных участков кожи с последующей атрофией и изменением пигментации, образованием контрактур. Диагноз ставится на основании симптомов, обнаружения в крови антинуклеарного фактора и антицентромерных антител. В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование кожных покровов. Лечение состоит из глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, антифибротических средств, блокаторов кальциевых каналов и ПУВА-терапии. В некоторых случаях проводятся хирургические операции.

Общие сведения

Очаговая (локализованная, ограниченная) склеродермия — хроническое аутоиммунное заболевание из группы диффузных заболеваний соединительной ткани. Заболевание распространено повсеместно, с частотой от 0,3 до 3 случаев на 100 000 человек. Чаще всего страдают женщины европеоидной расы. Возраст появления очаговой склеродермии зависит от формы. Рассеянная склеродермия чаще встречается у взрослых (30-40 лет), линейная — у детей от 2 до 14 лет, склеротический лишай — у женщин старше 50 лет. При локализованной форме, в отличие от системной, поражение внутренних органов в большинстве случаев минимально или отсутствует. Существует связь между склеродермией и заболеванием щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, болезнь де Кервена).

Очаговая склеродермия

Причины

Точная причина заболевания неизвестна. Этиологическая роль бактерии Borrelia burgdorferi, вызывающей боррелиоз Лайма, была высказана, но на сегодняшний день нет убедительных данных для этой теории. В развитии склеродермии важную роль играет наследственная предрасположенность. Более частые случаи очаговой склеродермии выявлены среди близких родственников. При проведении генетических исследований была обнаружена связь между некоторыми генами гистосовместимости (HLA — DR1, DR4) и локализованной формой заболевания. Провоцирующими факторами, способствующими возникновению склеродермии, являются переохлаждение, травмы, постоянное вибрационное воздействие на кожу, прием лекарственных препаратов (блеомицин). Различные химические соединения (винилхлорид, кремний, нефтепродукты, Сицилия, эпоксидная смола, пестициды, органические растворители) также имеют триггерные эффекты).

Патогенез

Существует три основных патогенетических механизма склеродермии: фиброз (разрастание соединительной ткани), аутоиммунное повреждение и сосудистые нарушения. Иммунная атака заключается в выработке лимфоцитами антител к соединительной ткани и ее компонентам. Кроме того, лимфоциты синтезируют интерлейкины, которые стимулируют пролиферацию фибробластов, гладкомышечных клеток и образование коллагена. Растущая соединительная ткань заменяет нормально функционирующую ткань. Из-за повреждения эндотелия сосудов антителами и пролиферирующими гладкомышечными клетками уровень простациклина (вещества с антиагрегантными и сосудорасширяющими свойствами) снижается. Это приводит к спазму микрососудов, усилению адгезии и агрегации кровяных телец, внутрисосудистому свертыванию и микротромбозу.

Классификация

Фокальная склеродермия бывает разных форм. Наиболее распространены зубной налет и линейный. У ряда пациентов могут наблюдаться одновременно несколько вариантов заболевания. Существует ряд классификаций, но наиболее оптимальной и широко используемой является классификация Mayo Clinic, которая включает следующие виды очаговой склеродермии:

• Тарелка. Эта форма, в свою очередь, делится на поверхностную (морфея) и узловую (келоидную). Характерны типичные участки уплотнения кожи с атрофией и нарушением пигментации.
• Линейный. Он включает в себя полосатые, саблевидные формы, а также прогрессирующую лицевую гемиатрофию Парри-Ромберга. Поражения обнаруживаются в виде линий вдоль сосудисто-нервного пучка.
• Генерализованный (мультифокальный). Проявляется сочетанием зубного налета и линейного вариантов. Травмы распространены по всему телу.
• Буллезный. При этом типе на коже появляются пузырьки с жидким содержимым, оставляя после себя эрозии.
• Пансклеротическая инвалидность. Самая неблагоприятная форма очаговой склеродермии. Для него характерно тяжелое, прогрессирующее, трудно поддающееся лечению течение. Поражаются все слои кожи и подлежащие ткани. На коже развиваются крупные контрактуры суставов и длительно незаживающие язвы.
• Склеротический лишай Цумбуша (болезнь белых пятен). Характеризуется образованием белых пятен, сопровождающихся невыносимым зудом. Преимущественная локализация пятен — половые органы.

Симптомы

Для клинической картины характерно образование очагов на коже, которые проходят три последовательных стадии развития: отек, уплотнение (уплотнение) и атрофию. В начале болезни на коже конечностей, шеи или туловища появляются сиреневые или сиреневые пятна с нечеткими краями. Размер пятен может сильно варьироваться, от зерна проса до пальмы и т.д. На этом этапе пациент не ощущает дискомфорта или боли. Затем пятна начинают опухать, кожа в центре очага уплотняется, становится блестящей, приобретает цвет слоновой кости. Пациент начинает ощущать зуд, покалывание, напряжение кожи, боль. Далее следует фаза атрофии. Кожа в очагах истончается, рост волос прекращается, нарушается потоотделение, возникает стойкое изменение цвета (гипер- или депигментация) и телеангиэктазии. Иногда развивается атрофодермия (участки ретракции кожи).

При линейной склеродермии обнаруживаются очаги по ходу нервов и сосудов. В случае локализации на коже лица очаги поражения по внешнему виду напоминают шрам от удара саблей (саблевидной формы). Прогрессирующая гематрофия — глубокий процесс с поражением всех тканей половины лица: кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета, что приводит к сильной деформации лица, уродующей внешний вид пациента. Также наблюдается атрофия половины языка и снижение вкусовой чувствительности.

Из внекожных признаков очаговой склеродермии стоит отметить офтальмологические и неврологические проявления при гематрофии Парри-Ромберга. К ним относятся потеря ресниц и бровей на пораженной стороне, втягивание глазного яблока из-за атрофии глазных мышц и тканей глазницы, нервно-паралитический кератит, головокружение, когнитивные нарушения, мигрень и судороги. Возможно развитие феномена Рейно. Симптомы синдрома Рейно следующие: постепенное изменение цвета кожи пальцев рук из-за спазма сосудов и последующей гиперемии (бледность, цианоз, покраснение), сопровождающееся онемением, болью и покалыванием в пальцах. Остальные экстрадермальные проявления, характерные для системной склеродермии, встречаются крайне редко.

Осложнения

Самая частая проблема этого заболевания — косметические дефекты. Серьезные опасные для жизни осложнения возникают редко. К ним относятся нарушение мозгового кровообращения при гематрофии лица, ишемия и гангрена пальцев при феномене Рейно, выраженные контрактуры суставов, инвалидность пациента. Через несколько лет от начала заболевания могут развиться тяжелые поражения внутренних органов: фиброз легких, легочная гипертензия, фиброз миокарда, перикардит, стриктура пищевода, острая нефропатия, почечная недостаточность.

Диагностика

Пациенты с очаговой склеродермией находятся под наблюдением ревматологов и дерматологов. При постановке диагноза учитывается клиническая картина и семейный анамнез. Все методы диагностики направлены в первую очередь на определение степени поражения внутренних органов и исключение системной склеродермии. Для этого используются следующие исследования:

• Лаборатория. Анализы крови выявляют эозинофилию, повышенные уровни ревматоидного фактора, гамма-глобулина, повышенные титры антицентромерных антител и антинуклеарного фактора (ANF). Наличие антител против топоизомеразы (анти-Scl 70) свидетельствует в пользу системного процесса. По мере развития «склеродермии почек» в моче появляются белки и эритроциты.
• Инструментальная. При капилляроскопии наблюдается расширение капилляров без участков некроза. По данным FEGDS, могут быть признаки эзофагита, стриктуры пищевода. При фиброзе миокарда на ЭКГ иногда выявляются аритмии сердца, на ЭхоКГ — зоны гипокинезии, выпота в полость перикарда. Интерстициальные изменения отмечаются на рентгенограмме или компьютерной томографии легких.
• Гистологическое исследование биопсии кожи. Завершающий этап постановки достоверного диагноза. Проводится, когда результаты предыдущих исследований вызывают сомнения. Характерны следующие признаки: инфильтрация лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов в ретикулярном слое дермы, утолщение коллагеновых пучков, отек и склероз сосудистой стенки, атрофия эпидермиса, сальных и потовых желез.

Очаговая склеродермия отличается от других форм склеродермии (системная, склеродермия Бушке), дерматологических заболеваний (саркоидоз кожи, липонекробиоз, поздняя склеродермоподобная порфирия кожи, базальноклеточная карцинома), поражений мягких тканей (панникулит, липодермия). В дифференциальной диагностике участвуют онкологи и гематологи.

Лечение

Этиотропной терапии нет. Метод лечения и вид препарата следует подбирать с учетом формы заболевания, тяжести течения и локализации очагов. При линейных и бляшечных формах используются местные глюкокортикостероиды высокой и сверхвысокой активности (бетаметазон, триамцинолон), синтетические аналоги витамина D. При выраженном затвердевании кожи эффективны аппликации с диметилсульфоксидом. При травмах внутренних органов назначают инъекции пеницилламина и гиалуронидазы для уменьшения фиброза.

При неглубоких процессах хороший лечебный эффект оказывает ПУВА-терапия, которая включает облучение кожи ультрафиолетовыми волнами длинного спектра с одновременным пероральным или наружным применением фотосенсибилизаторов. Тяжелое поражение кожи — показание к применению иммунодепрессантов (метотрексат, такролимус, микофенолат), синдрома Рейно — блокаторов кальциевых каналов (нифедипин) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантинол никотинат). При склеротическом лишае проводится низкоинтенсивная лазерная терапия. В случае развития контрактур суставов, существенно затрудняющих движения, серьезных деформаций скелета и косметических дефектов лица требуется хирургическая операция.

Профилактика и прогноз

В подавляющем большинстве случаев очаговая склеродермия имеет доброкачественное течение. Правильно подобранная терапия позволяет добиться регресса симптомов. Иногда случаются спонтанные ремиссии болезни. Неблагоприятные исходы возникают при тяжелых формах (прогрессирующая гемиатрофия лица, панслеротическая склеродермия), а также поражение внутренних органов. Эффективных методов профилактики не разработано. Рекомендуется избегать или ограничивать контакт кожи с химическими соединениями (кремнием, сицилией, винилхлоридом, нефтепродуктами, органическими растворителями, пестицидами, эпоксидными смолами).